欧洲慢性静脉疾病诊疗指南 | ESVS第六章、第七章
☆ 第六章 治疗静脉溃疡 ☆
一、总则
现行的静脉溃疡(VLU)是慢性静脉疾病最严重的表现，被归类为CEAP临床C6级。可能存在多种促发因素(包括静脉反流、出流阻塞、小腿肌泵功能衰竭和肥胖)，导致慢性静脉高压。VLUs对医疗服务造成了巨大的经济负担。VLUs的患病率约为人群的1%，在80岁以上的人群中上升至3%[407]。 高达93%的VLUs会在12个月内愈合，而有7%在五年后仍未愈合[408]。尽管真实世界的治疗结果可能较差。此外，创面闭合后三个月内的复发率高达70%[409-410]。因此，需要有组织的服务和经济高效的治疗策略来预防VLUs的发生，促进愈合并防止复发[411]。
一、专科护理
近年来，慢性伤口护理朝向多学科综合治疗的趋势发展，已经改善了诊断程序和临床结果[412]。2003年引入的系统化伤口管理方法，即“TIME”(组织、感染/炎症、湿润平衡和创面边缘)概念，被认为是一个潜在的有用工具[413,414]。尽管缺乏随机对照试验(RCTs)，但“TIME”原则已被广泛应用于VLUs的治疗。
二、疼痛控制
疼痛是VLUs患者的一个重要抱怨。患者最常描述与创面相关的背景疼痛以及与更换敷料和创面处理相关的疼痛[415]。疼痛评估应包括位置、严重程度、质量/特征、频率和时间。记录触发因素、有效缓解剂以及疼痛对生活质量和功能能力的影响也是必要的。目前有几种疼痛评估工具在使用中，但视觉模拟评分(VAS)是最常用的[411]。最近的一个包括36篇文献的荟萃分析显示，VLUs患者的创面相关背景疼痛的患病率(来自10个研究)为80%(95%CI： 65%-92%)，平均疼痛强度评分(来自27个研究)在0-10分的VAS评分上为4分(95%CI：3.4-4.5)[416]。一项系统评价未发现有关VLUs患者持续疼痛干预的试验[417]。然而，与安慰剂相比，局部麻醉药混合物(EMLA霜)在创面清创过程中控制疼痛效果更好(在100mm VAS上的平均差异为20.65，95%CI：12.19-29.11)。在一般原则方面，世界卫生组织为癌症和慢性疼痛管理制定的三步镇痛梯度是一种有效的方法[415]。
三、抗生素和抗菌剂
细菌对VLUs的寄生是常见的且临床意义不大，但感染的存在可能会延迟溃疡的愈合。系统抗生素，局部抗生素或抗菌剂已被提出用于治疗VLUs的临床感染。来自Cochrane综述的证据表明，常规使用系统抗微生物药物对VLUs没有益处[418]。在局部制剂方面，没有证据支持局部抗生素的有效性。因此，不推荐从腿溃疡中进行常规细菌学拭子检查。来自11个随机对照试验的汇总估计显示，与标准护理相比，用碘化卡德萨默(一种抗菌剂)局部治疗的VLUs在四至12周内更有可能愈合(相对危险比为2.17，95%CI:1.30-3.60)。系统评价还建议，银制敷料(具有公认的抗菌效果)可能增加VLUs愈合的概率(相对率为2.43，95%CI:1.58 - 3.74)[419]，尽管需要进一步研究评估完全创面愈合的时间(而不是愈合率)[420]。
四、活动和物理治疗
对于VLUs患者，活动和物理治疗的目标是降低静脉高压和水肿(见3.1小节)。可以通过特定的踝部运动激活小腿肌泵，或者通过生物力学刺激小腿肌泵来实现这一目标。尽管原则上有益，但证明运动或特定物理治疗能够改善VLUs愈合率或减少复发率的研究还很少。
五、合并症
VLUs患者往往是老年人，伴随合并症也很常见[421]。踝关节僵硬(导致小腿肌泵功能衰竭)和肥胖是静脉高压的常见原因(分别见3.1和8.2.1小节)。应考虑优化全身医学问题以促进创面愈合。下肢动脉硬化病的存在特别重要，因此应进行基本的动脉状态评估(连续波多普勒，测量踝部压力和ABI)。ABI>0.8可以视为正常，并允许开始全面压缩治疗[422]。对于糖尿病患者和无法压缩的动脉，可能需要使用动脉DUS或足趾压力评估来排除动脉疾病。在动脉和静脉溃疡混合的患者中，改良压缩可能是有益的(见6.3.3小节)。
二、创面护理
一、清创
清创描述的是从创面中清除坏死组织、碎片或异物[424]。清创应在创面清洁之前进行，创面清洁被定义为“从创面表面及其周围皮肤上去除表面污染物、细菌和前次敷料残留物”[425]。 清创方法包括：
*外科/锐性清创
*机械清创（洗涤溶液、漩涡疗法、湿润至干敷料、超声辅助清创和冲洗）
*酶清创（酶的局部应用分解与创面床上坏死组织附着的组织）
*自溶性清创（敷料的应用促进身体自身酶的发展，清除创面的坏死组织）
*生物手术清创（无菌蛆的应用）
一项Cochrane综述识别了涉及715名VLUs患者的10项随机对照试验，并研究了多种清创策略[426]。作者总结认为，有限的证据表明积极清创VLUs对愈合有显著影响。然而，这一结论基于低质量(和数量)的证据，因此需要进行更大规模的试验。
二、敷料和局部药剂
目前有大量类型的敷料用于VLUs。最近的一项Cochrane综述和网络荟萃分析包括了59项随机对照试验（共5156名参与者），并得出需要进一步研究以评估任何特定敷料或局部药剂是否能改善VLUs愈合的结论[419]。同样，另一项Cochrane综述包括12项蛋白酶调节基质治疗得出结论，认为证据质量过低，无法证明此局部治疗是否会影响溃疡愈合或不良事件[427]。尽管如此，特定的敷料可能在处理特定创面特征（如过多渗出液）时有所帮助。目前缺乏可靠的证据支持使用高压氧疗法改善VLUs的愈合[428]。
三、 其他创面治疗方法
★ 治疗性超声波
最近更新的Cochrane综述包括了11项研究，共969名参与者[429]。目前尚不清楚治疗性超声波(无论是高频还是低频)是否能改善VLUs的愈合，综述作者认为其效果可能较小。
★ 电磁疗法
电磁疗法(EMT)对VLUs的影响在三项随机对照试验中进行了研究，涉及94名患者。所有试验将使用EMT与虚拟EMT进行比较。由于异质性的存在，这些试验的荟萃分析不可行，因此尚未通过高质量的RCTs建立EMT的效果[430]。
★ 负压创面治疗
目前没有随机对照试验证据表明负压创面治疗作为VLUs的初级治疗有效。有一些证据显示，该治疗可能在包括皮肤移植在内的治疗过程中缩短愈合时间。然而，这一发现的适用性可能受到评估负压创面治疗时非常特定的情境限制[431]。
三、压缩疗法
压缩疗法是保守性下肢溃疡（VLU）治疗的主要方法，因为它有效地压缩了下肢静脉和软组织，改善静脉血液动力学，从而减少静脉高压的影响。压缩疗法已被明确显示可以显著改善VLU愈合速度，与不使用压缩疗法相比[432]，同时也能减轻疼痛[433]。
一、 压缩材料
用于VLU治疗的压缩可以通过弹性压缩系统(ECS)、叠加弹力袜(superimposed ECS)、弹性绷带(IB)、包裹式多层绷带(ACG)和间断充气压缩(IPC)来实现(参见3.2小节)。叠加弹力袜主要用于小面积VLU(面积小于5平方厘米)。内层长袜保持溃疡敷料不移位，在更换敷料时才会拆下。这种系统可以全天候佩戴，因为20mmHg的持续低压力即使在仰卧位下也很容易耐受。第二层压力为20至25mmHg的袜子白天佩戴在内层长袜外面。完整的装备在仰卧位施加约高于40mmHg的压力，在直立位几乎达到50mmHg，这有助于促进VLU愈合。非弹性绷带主要作为多组分、多层次的绷带叠加应用，使得最终绷带完全无弹性，根据客观测量来看。一个压缩系统弹性特性的最佳指标是“静态刚度指数”(SSI)，通过计算仰卧位和直立位压力之差(以mmHg计算)来获得[434]。IB的SSI始终大于10mmHg，而弹性材料的SSI小于10mmHg。所谓的“四层”绷带的SSI似乎在IB的范围内(大于10mmHg)[435]。这主要是因为多组分、多层次绷带叠加时产生的摩擦(如果正确使用可以达到超过10层)。
近年来，ACG在使用上逐渐增加，也适用于VLU患者，未来可能成为一个越来越有趣的选择。ACG采用非弹性材料制造，与IB在压力和刚度方面相似。在应用ECS、叠加ECS或ACG时比较简单，但正确包裹IB以提供必要的强压力并不容易[436]。对于IB来说，压缩压力并不由材料决定，而是取决于绷带过程中的拉伸和不同转向的叠加方式。
二、 静脉下肢溃疡患者的血液动力学和临床效果
研究表明，非弹性材料比弹性材料在减少静脉反流和增强静脉泵功能方面更为有效，从而改善静脉血液动力学[437]。用于VLU治疗的多组分、多层次绷带或ACG施加高压力高于40mmHg[438-440]的非弹性压缩材料应用是有效的选择。在小面积VLU中，叠加弹力袜可能是一个良好的选择，这一点从一项涵盖457名VLU患者的大型随机对照试验中明显看出，该试验将患者随机分为叠加弹力袜和四层绷带组[440]。在这项研究中，中位溃疡面积较小(3.9平方厘米，四分位范围[1.6，8.7])，中位溃疡持续时间为四个月(四分位范围2，11个月)。中位溃疡愈合时间分别为叠加弹力袜组99天(95% CI:84~126天)和绷带组98天(95% CI:85~112天)。
ACG可以施加高压力和高刚度，从血液动力学上非常有效，因为它们能够保持压缩压力。与IB相比，研究表明ACG对VLU愈合效果甚至更好[441,442]。ACG也更具成本效益，并且允许自我管理[442]。
IPC相比不使用压缩，增加了VLU的愈合速度，但在作为单一治疗方法时，并未显示出比其他压缩方式更为有效的证据。有限的基于小型随机对照试验的证据表明，将IPC作为标准压缩的补充可能提高VLU的愈合速度[443]。在临床实践中，IPC可被单独使用，或与其他压缩方式联合使用来治疗VLU。主要适用于由于患者依从性问题或未能改善VLU愈合而无法使用其他压缩方法的情况。
三、 混合性静脉和动脉溃疡的治疗
约15%至20%的VLU患者同时患有受影响腿部的动脉疾病，伴有ABI<0.8[444,445]。对于ABI<0.8的患者，压缩疗法的角色存在争议，因为在存在动脉疾病的情况下使用压缩疗法有更大的皮肤损伤风险。然而，已经证明，使用压力小于40mmHg的短拉伸材料的改良压缩疗法，在足踝血压绝对值>60mmHg，趾端压力>30mmHg，以及ABI>0.6的条件下非常有效，可以治愈混合性溃疡(见压缩禁忌症，表7)。如果这些条件得到遵守，混合性溃疡最终会愈合，尽管与VLU相比可能会有一些延迟[446,447]。在使用压缩疗法治疗同时存在动脉和静脉疾病的患者时，需要进行密切的临床监护，如果绷带后溃疡恶化或患者感到腿部非常疼痛，应立即停止压缩。对于足踝血压<60mmHg，趾端压力<30mmHg或ABI<0.6的情况，大多数情况下应避免持续使用压缩疗法，并应考虑进行动脉重建手术[444]。
四、 预防溃疡复发
对于大多数VLU患者来说，纠正浅静脉功能不全(见6.4小节)和/或潜在的深静脉病理(见6.5小节)是预防溃疡复发的关键工具。另外，采用膝下ECS的压缩疗法可能对预防溃疡复发有所帮助。压缩压力越高，溃疡复发率越低[448]；然而，也必须承认，压力越高，患者的依从性也越低[90]。据报道，无论压力级别，那些能够遵循佩穿弹力袜的患者显示出最低的VLU复发率[449]。
四、浅静脉功能不全的治疗
一、 静脉溃疡中进行浅静脉介入的理据
慢性静脉高压被认为是导致皮肤损伤、进而形成静脉溃疡的病理根本原因，有多种可能的促成因素。一般措施如有效压缩和抬高肢体在可能的情况下都很重要，并应建议。然而，浅静脉反流是非常常见的发现，通常是导致静脉皮肤损伤的重要因素，即使存在其他病理情况也是如此。多项随机对照试验已经证明，在具有浅静脉反流的患者中进行治疗可以带来临床上的优势(改善溃疡愈合和减少复发)[451,452]。治疗慢性静脉高压的根本原因具有明确的逻辑。随机研究表明，即使深静脉反流同时存在，改善浅静脉反流的治疗也能看到良好的结果，这表明深静脉反流不应被视为浅静脉介入的禁忌[451,452]。
二、介入时机
对于存在浅静脉反流的静脉溃疡患者，尽早处理潜在的病理因素似乎是最合理的，以获取最大的临床益处。然而，直到最近，支持这一理性策略的证据一直缺乏。在多中心的“早期静脉反流消融”(EVRA)研究中，450名患有静脉溃疡(持续时间在六周至六个月之间)和浅静脉反流的参与者被随机分配到两组：一组在两周内进行早期浅静脉腔内反流消融并进行压缩治疗，另一组进行压缩治疗但延迟进行浅静脉腔内消融至到溃疡愈合后。早期静脉腔内消融加速了溃疡的愈合，24周的愈合率分别为85.6%和75.4%(p<0.001)[451]。这些发现表明，及时消融浅静脉反流减少了静脉高压还超过了单独的压缩治疗的效果。长期结果显示，早期介入组的溃疡复发率更低[453]。需要注意的是，EVRA试验中的患者溃疡持续时间少于六个月，且试验参与者对压缩治疗的依从性较高，而这在实际临床中并不常见。然而，大多数人认为对于患有超过六个月的慢性静脉溃疡或不能耐受压缩治疗的患者，积极且早期消融治疗病理性反流更加重要。
其他随机对照试验也评估了浅静脉介入在静脉溃疡患者中的临床益处。在ESCHAR试验中(手术和压缩对愈合和复发影响试验)，500名患有现行性或最近愈合的静脉溃疡的患者被随机分配到仅压缩治疗或压缩治疗与开放式浅静脉手术的组。手术介入在随机分配后中位数七周进行，尽管溃疡愈合率没有差异，但介入组的溃疡复发率较低(四年溃疡复发率为31% vs. 56%)。其他研究包括患有静脉溃疡的患者，例如荷兰的SEPS[319,454]和USABLE[455]试验，也显示出在浅表反流介入后的优异结果，尽管与单独压缩治疗相比没有统计学上的显著益处。
在许多医疗系统中，静脉溃疡的护理主要在初级护理设置中进行，没有便捷或迅速获取静脉疾病评估或治疗工具。因此，应采取务实的方法，尽快进行浅静脉反流的评估和消融，最好在两周内完成。
三、 浅静脉介入的选择
正如第4章所述，针对反流性浅静脉消融有许多腔内和外科治疗方法。在ESCHAR试验中，采用传统的浅静脉手术(包括仅进行SFJ/SPJ结扎)。在荷兰的SEPS试验中，进行了开放手术和SEPS的组合治疗。近年来，开放手术干预已被腔内静脉介入所取代。这些微创手术采用肿胀麻醉，适用于所有患有静脉溃疡的患者群体。在EVRA研究中，仅允许进行腔内静脉消融手术(热消融、非热消融或UGFS)。具体的治疗方式由治疗医生自行决定。亚组分析显示，无论采用何种治疗方式，愈合效果都相似。因此，选择腔内静脉干预应由医生的技能和经验以及患者的选择来指导(见第4.6小节)。
对于患有静脉溃疡的患者，治疗功能不全的穿通静脉存在相当大的争议和实践差异(见第4.6.6小节)。在诊断为C6病变的肢体中，通常结合主干隐静脉反流识别出病理性的穿通静脉。在ESCHAR试验中，浅静脉干预仅针对主干隐静脉反流。在EVRA研究中，并未进行特定的穿通静脉干预，尽管大多数参与者接受了UGFS治疗，因此可能间接消融了部分穿通静脉。尽管有一项随访时间长达10年的研究显示，持续无效的穿通静脉与溃疡复发有关，但目前尚无随机对照试验显示在同时进行的穿通静脉干预中有额外的益处[454]。到目前为止，针对溃疡患者进行穿通静脉腔内治疗的经验(主要是靠近患有病变的皮肤的静脉)结合主干热消融的应用仍然有限[253,261]。尽管对于穿通静脉功能不全的积极干预可能具有务实的逻辑，但这种干预可能具有挑战性，关于穿通静脉腔内消融的额外益处(超过主干消融)的证据较弱，以前的指南也仅对这种方法提供了较小的支持[383]。
四、治疗溃疡下静脉丛
在静脉溃疡下常见的小型功能不全的静脉分支丛的频繁存在导致了这种静脉丛在传递静脉高压到软组织和皮肤中的重要作用的假设，从而直接促成了溃疡的形成。使用泡沫硬化疗法消融这种静脉丛被提出作为一个合理的方法，并且已被单独使用[456-458]，或与隐静脉消融手术结合使用[451,459]。即使UGFS治疗溃疡下静脉丛是临床实践中常用的方法，但明确证明其额外益处的研究却不多见。
五、深静脉病变治疗
静脉溃疡患者可能存在浅静脉、深静脉病变或两者兼有。对于患有静脉溃疡的患者，检查浅和深静脉系统同样重要，后者需检查反流和梗阻情况。这种检查不仅涉及到腿部，还包括盆腔和腹部静脉(详见第2章和图5)。
治疗深静脉主要包括纠正梗阻或反流。髂腔和髂股静脉梗阻可以通过腔内静脉或开放手术干预来纠正(详见第5.3小节)。用于纠正深静脉反流的手术较为罕见(详见第5.4小节)。有关于静脉溃疡的可用数据没有单独描述每个系统的参与度，髂腔静脉成像通常未进行。此外，关于梗阻和反流在PTS预测因子中的相对作用存在矛盾的证据[460]。对于伴有髂腔和/或髂股静脉反流和梗阻的静脉溃疡患者，因此难以确定最佳的治疗策略。
一个前瞻性队列研究192名静脉溃疡患者，采用以下算法进行治疗：
1）如果隐静脉直径大于5mm且没有髂静脉梗阻特征，则仅处理隐静脉功能不全；
2）如果隐静脉直径小于5mm或存在髂静脉梗阻的主导特征，则进行髂静脉支架植入术以及隐静脉消融；
3）如果没有隐静脉反流并且有髂静脉梗阻，则仅进行髂静脉支架植入术。未治疗残余的深静脉反流。长期观察显示五年时的静脉溃疡总愈合率为75%，三组间无差异。残余反流并未影响静脉溃疡的愈合[405]。在一项回顾性队列研究中，C1到C6病变患者含有CIV压迫和浅静脉功能不全进行髂静脉支架植入术加EVLA的联合治疗。121名患者接受了联合治疗，而86名患者拒绝了支架，作为对照组接受了仅EVLA治疗。在平均随访时间为5.9年期间，在支架加EVLA组中，治疗前15.7%的患者存在溃疡，治疗后仅为2.0%(p=0.001)。在仅进行EVLA治疗的组中，治疗前12.8%的患者存在溃疡，治疗后为5.9%(p=0.15)[359]。 存在一项随机对照试验比较了髂静脉支架植入术和保守治疗。在这项研究中，51名患有IVUS>50%狭窄的患者被随机分配到支架治疗或保守治疗组。这项随机对照试验并未专门研究静脉溃疡患者，但包括了C3到C6病变的患者，因此C6病变患者数量太少，无法得出确定性结论[356]。在一项系统回顾中，分析了23项研究中的3812条支架肢体，但没有RCT，除了两项回顾性研究外。支架肢体的静脉溃疡愈合率为71%[355]。关于深静脉病变手术对静脉溃疡愈合的影响没有数据。
六、药物治疗
关于静脉疾病症状和水肿的影响已在第3.3节讨论。其中一些药物也已经在治疗下肢溃疡方面进行了研究。微粒化纯化黄酮类化合物 (MPFF)在一项荟萃分析中被评估，结果显示，在治疗下肢溃疡方面，与仅使用压缩和局部治疗相比，MPFF作为辅助治疗的患者在六个月内溃疡愈合的几率显著提高，增加了32%[461] 。2013年的Cochrane回顾也报道了类似的结果，称下肢溃疡愈合的风险比为1.37，并且在两项随机对照试验中也显示出更好的溃疡面积缩小[462]。不过，发现某些研究方法上的问题。
羟乙基槲皮素(HR)通过三项安慰剂对照的随机对照试验评估为辅助治疗，与仅使用压缩和伤口护理相比，其愈合下肢溃疡的风险比为1.7[462]。对三个舒洛地特随机对照试验的荟萃分析表明，与仅使用压缩和伤口护理相比，舒洛地特作为压缩治疗和伤口护理的辅助剂，能显著增加完全愈合的下肢溃疡比例(舒洛地特完全愈合率为49%，而仅局部治疗为30%；风险比1.66)[463]。在一项系统评价中，与安慰剂或无治疗相比，己酮可可碱完全愈合下肢溃疡或溃疡面积改善超过60%。[464]。
七、下肢静脉溃疡患者的管理策略
下肢静脉溃疡(VLUs)患者的管理需要多学科的护理，最好在初级和二级保健之间进行有效协调，以解决潜在的慢性静脉高压问题，并优化其他导致伤口愈合困难的因素。首先，治疗应尽量减少潜在风险因素的影响，如运动不足、踝关节僵硬，尤其是肥胖，通过鼓励运动和减重来改善(详见分节3.1和8.2.1)。本章讨论的主要管理策略总结在两个流程图中(图12和图13)。在可能的情况下，应治疗静脉高压的病理生理原因。若不可行，则应优化有效的压缩和抬高治疗以对抗静脉高压。评估和治疗应根据每位患者的偏好进行定制。然而，关键原则可以总结如下：
*适当的护理模式(经验丰富的多学科团队，初级保健和专科服务之间的良好联系)
*早期评估和伤口准备
*有效的压缩疗法(促进溃疡愈合并减少复发风险)
*对浅静脉反流的及时干预(在两周内使用腔内静脉方法)
*考虑在适当情况下进行深静脉干预
*疼痛管理
*考虑辅助药物治疗
下肢静脉溃疡护理的一个主要挑战是确保护理模式适当，以确保在初级和二级保健环境中进行及时和充分的管理。传统上，下肢溃疡护理一直是社区护理团队的职责，这些团队缺乏便捷获取静脉诊断、腔内静脉干预或其他先进的伤口护理疗法。重要组成部分应该是下肢静脉溃疡预防策略，主要通过确保最近愈合的下肢溃疡患者(因此复发风险高)充分了解下肢静脉溃疡预防策略(例如遵守压缩疗法的重要性)，并对慢性静脉疾病进行适当治疗。
参与下肢静脉溃疡护理的医疗专业人员还有一个重要角色，即教育患者、社区护士以及初级和二级保健医疗专业人员，以确保患者护理符合最佳实践。
图12 CEAP（临床病因解剖病理生理学分类）临床分级C6级现行性下肢静脉性溃疡患者的治疗策略
注：*只有当踝关节收缩压>60mmHg时，才对混合性动脉和静脉溃疡进行压迫。UGFS为超声引导下泡沫硬化剂治疗；ECS为弹性压力袜；ACG为可调节压缩布
图13 CEAP（临床病因解剖病理生理分类）临床分级C5和C6级愈合性或现行性下肢静脉性溃疡患者的浅静脉治疗方式和压迫疗法--总体管理策略的细节在图12概述。
☆ 第七章 盆腔静脉疾病引起静脉曲张的管理 ☆
一、总则与分类
本章主要讨论管理患有静脉曲张(VV)和性腺(卵巢或睾丸)静脉/内髂静脉反流的患者，这些患者属于盆腔静脉疾病的大类。盆腔静脉疾病的命名历史上并不清晰。术语如“梅-特纳综合征”、“盆腔淤血”和“夹子症候群”通常未能认识到盆腔症状与其潜在病理生理之间的相关性。最近，美国静脉与淋巴学会开发了一种新的盆腔静脉疾病分类工具[465]。这种工具被称为“SVP分类”，用于盆腔静脉疾病，包括三个主要领域：症状(S)、静脉曲张(V)和病理生理学(P)，发生在腹部和盆腔的四个解剖区域(图14)。对于存在盆腔源性静脉曲张和相关症状的患者，这种新的SVP分类将在未来的研究中与CEAP一起使用。
一、 功能不全主要来源
PVI可以起源于左侧或右侧的性腺静脉（卵巢或睾丸静脉），左侧或右侧的内髂静脉，或这些静脉的组合。功能不全的盆腔静脉可能与会阴或外阴静脉连接，与大腿上段的静脉连接，或与坐骨静脉连接，引起下肢VV。
二、 相关病理
PVI可能是由于右侧髂总动脉压迫左侧髂总静脉(以前称为“梅-特纳综合征”)导致左侧内髂静脉反流(逆流)引起的盆腔静脉高压，随后导致下肢VV，伴有或不伴有盆腔症状。外压也可能由子宫内膜异位症或肿瘤引起。类似的压力和流动模式在血栓后髂静脉梗阻的病例中也经常见到。
另一个罕见的静脉压迫实体，即左肾静脉(LRV)压迫也可能发生(以前称为“夹子症候群”)，在这种情况下，LRV在主动脉和肠系膜上动脉之间受压，导致静脉压力增加，可以通过肾周侧支循环和/或左侧性腺静脉缓解，引起盆腔及其以外的反流[466]。
图14 女性腹部和盆腔的四个解剖区1-4，可应用盆腔静脉疾病的SVP分类。描述了与这四个解剖区域相关的症状(S)、静脉曲张(V)和病理生理学(P)。R=右；L=左。经Meissner等人许可转载，2021。[465]
二、临床表现和调查
一、 临床表现
由于PVI引起的PeVD，伴随或不伴随相关病理生理学，临床上可能表现为盆腔症状，特别是慢性盆腔疼痛(CPP)、性交疼痛或性交后长时间不适感，下肢静脉曲张和/或外阴静脉曲张，下肢疼痛和/或肿胀，以及左侧胁部疼痛和/或血尿[467]。
在女性中，根据世界卫生组织的系统回顾，以非周期性疼痛为特征的CPP(持续至少六个月)的患病率在18项研究中范围从4%到43%，共包括299,740名女性[468]。盆腔静脉疾病占这些病例的16%至31%。其他常见的CPP原因包括广泛的妇科疾病，特别是子宫内膜异位症、盆腔炎症性疾病、粘连、子宫腺肌病，以及过敏性肠炎综合征、间质性膀胱炎、肌肉骨骼和神经系统问题，在个体患者中常有重叠症状[465,469]。在将CPP与PeVD相关联之前，应排除所有这些替代病理生理学。
CIV和LRV的压迫可导致面积减少50%，在一般人群中分别存在于25%至33%和51%至72%。尽管大多数患者无症状，但有些可能发展为CPP、下肢水肿、静脉性跛行、CIV压迫的VLU(静脉溃疡)或左侧胁部疼痛和/或血尿(LRV压迫的情况)[465]。
盆腔静脉高压可以通过不同的盆底逃逸点(会阴、腹股沟、闭孔、阴蒂、下臀和上臀)引起非典型的下肢和外阴静脉曲张，或更典型的隐静脉干功能不全(GSV、AASV、SSV)和相关的静脉曲张。在一项涉及835条肢体的大型研究中，根据DUS的非隐静脉反流频率为10%，其中三分之一是PVI的结果，这导致估计频率为3.4%[470]。在怀孕期间和在先前治疗后VVs(静脉曲张)持续或复发的患者中，这种频率可能较高。在由PVI引起的VVs患者中，CPP的报道少于10%[467]。
外阴静脉曲张也可能是由于通过功能不全的浅表或深部外阴静脉从SFJ反流引起，特别是在孕妇中[471]。
在男性中，下肢或阴囊的静脉曲张也可能与PVI相关。它们主要由于通过闭孔或内蒂支流的IIV不全或通过腹股沟管的睾丸静脉反流引起。然而，它们也可能与SFJ的不全和外阴静脉反流有关[339]。
二、 调查方法
为了调查可能由于PVI引起的VV，需要进行常规站立姿势下全腿DUS检查以及经会阴DUS评估盆底逃逸点[50,470]。明确显示SFJ显然很重要，因为其功能不全可能是外阴静脉曲张的原因。另一方面，在有外阴静脉曲张或先前治疗后复发的患者中，功能正常的SFJ可能提示潜在的PVI存在。
每当怀疑PeVD时，盆腔静脉（腹部和/或经阴道）的DUS应作为首选的调查方法。
1.经阴超声
经阴超声（TVUS）是PeVD的非侵入性诊断方法。阴道途径减少了探头与盆腔结构之间的距离，使得可以使用更高的频率，提供比经腹DUS更好的分辨率和图像质量[472]。如果TVUS在直立姿势下进行，它有助于显示盆腔静脉曲张，并在CPP的鉴别诊断中起作用。它允许在Valsalva动作期间进行盆腔静脉反流的血流动力学评估。在TVUS中，超过5毫米直径的静脉穿过子宫以及盆腔静脉瘤的存在对于诊断PeVD具有很高的敏感性和特异性[472]。与腹部DUS一起，TVUS是PeVD诊断的第一步，有助于确定哪些PeVD患者可能从额外的静脉造影和可能的治疗中受益[472-474]。
2.腹部超声
在腹部DUS中，大于5毫米直径的卵巢静脉和反流的出现似乎是PeVD最具指示性的表现[472]。腹部DUS还允许直接可视化和评估肾静脉和髂静脉。左侧性腺静脉中连续性自发反流或左侧内髂静脉反流表明PVI的病因是由静脉内(血栓后)或静脉外(压迫)因素引起的[467,474]。由同侧髂窝中部位的远端手动压迫或控制Valsalva动作引起的性腺静脉间歇性反流，表示孤立的性腺静脉功能不全[25]。
3.选择性静脉造影和横断面成像
在反Trendelenburg位或在Valsalva动作下，选择性的性腺和内髂静脉造影是诊断PVI的金标准，在栓塞治疗之前至关重要。它允许直接可视化反流、盆腔静脉充血、外阴和大腿静脉曲张的填充，并同时为即时经静脉腔内治疗提供通道[474]。
CT和MR成像都可用于评估腹部和盆腔静脉(见2.4小节)。此外，功能性MR成像可以提供关于流动方向和大小的信息。最后，经血管腔内超声(IVUS)可支持大静脉梗阻的诊断和治疗(见2.5.2小节)[467]。
三、治疗
对于下肢和盆腔源性会阴静脉曲张的治疗方法可能会因为盆腔静脉炎症状的出现而有所不同。在与盆腔静脉功能不全相关的慢性盆腔痛(CPP)的女性中，栓塞治疗的有效性已经被证实[475,476]。然而，大多数盆腔静脉功能不全患者没有症状或者只有轻微的盆腔症状，这些患者通常不需要进行任何盆腔静脉的治疗[467,474]。
一、 没有盆腔症状的盆腔起源静脉曲张
特别是UGFS硬化疗法广泛用于VV治疗，以消除支流VV和功能不全的穿刺静脉PVs[143]。由于盆腔逃逸点与PVs具有相同的作用，UGFS是治疗盆腔起源的大腿上部和外阴VV的合适方法，适用于没有盆腔症状的患者。此外，通过盆腔逃逸点，硬化剂泡沫还可以达到子宫周围静脉丛。研究报告己证明使用UGFS治疗下肢和外阴盆腔起源VV的有效性[467,471]。盆腔逃逸点也可以通过手术结扎来消除，这可以作为硬化疗法的替代方法。在一项273例盆腔逃逸点的研究中，结扎后仅有2.2%的复发反流[477]。静脉点剥手术治疗PVI引起的VV临床效果良好[471]。
对于由PeVD导致的VV患者是否需要盆腔静脉治疗尚未可靠建立。现有的研究没有比较仅限于下肢VV和盆腔逃逸点的治疗结果与仅进行盆腔静脉治疗的患者。发表的研究未能证明盆腔栓塞或支架植入后下肢VV有显著改善[478-480]。一项102例PVI和VV患者的前瞻性研究报告称，卵巢或IIV栓塞后，只有51%的患者下肢VV轻度或中度改善[479]。另一项前瞻性研究显示，在43名患者中，仅有14%的患者在卵巢静脉栓塞后下肢VV有改善。在该研究中，只有外阴VV取得了良好的效果，88%的患者VV消失[480]。
在一系列24例由于PVI导致复发VV的小型病例中，进行了线圈和胶水栓塞手术后再次手术。随访四年后VV再发率为4.2%[481]。目前可用的文献不支持栓塞以预防VV复发。总之，对于对泡沫硬化疗法、静脉点剥术或盆腔逃逸点结扎有良好临床反应的患者，不需要进行盆腔静脉栓塞。如果VV早期复发，或者下肢症状未能缓解，则可以考虑随后进行额外的盆腔静脉治疗。尽管一般来说，后者治疗是安全的，但并非没有潜在严重的并发症(例如，线圈迁移到肺部)，因此应仅用于已确立的指示[482]。
二、 具有盆腔症状的盆腔起源静脉曲张
对于这些患者，经皮腔内卵巢静脉(及IIV)栓塞是CPP治疗的当前标准程序，因其有效性和最小的并发症概率。技术有效性估计为96%至100%，复发率高达32%，而与栓塞相关的并发症很少且非致命[467,475,476,482]。
通过股静脉、颈静脉或基底静脉通路，对卵巢静脉进行导管插入后进行静脉造影，最好处于反趋利恩堡(头部向上)位。文献中报告了多种栓塞材料，包括线圈、有或无额外泡沫硬化疗法的材料以及氰基丙烯酸酯胶。主要是将它们首先引入静脉功能不全最远的段，并尽可能远地向近端延伸。迄今为止，没有确凿的证据表明某种技术优于另一种[474]。
在成功进行卵巢静脉造影和栓塞后，应评估IIV，以确认其对盆腔VV的贡献。如果诊断为反流，则可以选择对VV进行单独线圈处理。在盆腔VV中额外注射硬化剂泡沫可能是有用的。
迄今为止，在研究PeVD患者治疗效果的有效工具尚不存在。然而，大多数关注CPP的研究报告称，栓塞后疼痛评分显著降低[475,476,478,479]。然而，关于栓塞盆腔静脉治疗CPP和/或（复发的）下肢VV的高质量随机对照试验尚缺乏。
最后，在确定CIV阻塞是PeVD最可能的潜在原因时，应考虑对相关病变进行支架植入(参见第5.3节)。对于LRV压迫，治疗指征更具争议性，需要多学科综合治疗。一般而言，应避免对LRV压迫病例进行盆腔静脉栓塞[474]。在特殊情况下可以考虑其他侵入性治疗选择。尽管开放和腹腔镜手术被使用，越来越多的建议提出腔内血管LRV支架植入术[466]。与髂静脉压迫的支架放置不同，LRV支架植入术并发症的相关风险更高，其中支架迁移至心脏或肺动脉最为担心。
总之，在进行盆腔静脉栓塞治疗之前，需要对患有CPP的患者进行严格的静脉血流阻塞考虑。不恰当的治疗策略可能导致严重后果。
三、 其他治疗选择
盆腔起源静脉曲张的保守治疗选项包括压缩疗法和激素疗法。特别是在怀孕期间，不应进行侵入性治疗，建议使用适合孕妇的压缩袜。
在几项随机对照试验中，报道了使用甲羟孕酮、戈塞瑞林或依诺孕酮激素植入物改善CPP的效果[467]。然而，目前尚不清楚这些效果是否与直接治疗PeVD或其他途径有关。此外，这种激素疗法可能会出现不良副作用。
四、盆腔静脉疾病引起的静脉曲张管理策略
对于存在症状性VV并且临床怀疑PeVD的患者(见图15)，重要的是与妇科医生和/或其他盆腔问题专家密切合作，排除盆腔疼痛的其他原因。除了常规的全腿DUS外，还需要进行盆腔逃逸点的经会阴DUS检查。此外，经阴道和经腹DUS可能对PeVD的诊断有所帮助。每当考虑进行腹股沟上部阻塞的介入治疗时，可以进一步结合横断面成像、静脉造影和/或IVUS(见图5)[474]。
对于非孕患者来说，来自盆腔的VV的最佳治疗策略取决于是否存在明显的盆腔症状。如果存在明显的盆腔症状(即对生活质量有负面影响)，应考虑盆腔静脉栓塞治疗。在更复杂的病例中，如髂或肾静脉压迫，可能需要额外的侵入性治疗。保守治疗(激素疗法和压缩袜)可能是这类患者的另一选择[467]。对于由PVI引起的VV而无伴随盆腔症状的患者，局部治疗方法(泡沫硬化疗法、静脉点剥术或盆腔逃逸点的手术结扎)是一个有用的首选，避免不必要和更昂贵的线圈栓塞。只有当局部治疗失败、VV快速复发或患者出现盆腔和下肢症状时，才可能考虑进行线圈栓塞。
在孕妇中，盆腔起源和/或外阴VV的最常见治疗方法是孕妇压缩袜(参见推荐93，第8.2.2节)，包括紧身裤和短裤用于外阴VV的压缩。
注：DUS为多普勒超声；TVUS为经阴道超声
图15 有症状的静脉曲张且临床怀疑盆腔静脉疾病患者的管理
☆ 第八章 特别注意事项☆
一、急性并发症的管理
一、浅静脉血栓形成
大多数浅静脉血栓形成(SVT)是自发的或在轻微局部创伤后发生，通常出现在静脉曲张(VVs)患者中。SVT并非总是良性疾病，因为血栓可能向上移行并延伸至深静脉系统。患者通常表现为疼痛的红色肿块或索状，患处局部水肿和温热。超声多普勒(DUS)检查是评估血栓范围和排除并发深静脉血栓形成的必需方法。如果SVT仅涉及静脉曲张支流的短段(<5cm)，通过穿刺或小切口清除血栓可能能迅速缓解局部疼痛。关于SVT治疗的详细指南可参考ESVS静脉血栓临床实践指南。[2]
二、出血
由于未经治疗的静脉曲张(VVs)、髂静脉出口阻塞或右心衰竭引起的静脉高压可能对网状静脉或毛细血管施加过量压力。随后，皮肤可能变得更薄，形成水泡。只要表皮保持完整，可能只会造成淤青，但是，即使在轻微创伤后，如在温暖的淋浴中由于静脉扩张或在睡眠时发生，这可能导致异常出血，甚至可能致命[34]。这类事件通常发生在独居的老年患者身上。有脉动性静脉曲张的患者特别容易发生急性出血(见第8.2.4节)。出血也可能发生在下肢溃疡(VLU)中。
出血通常通过立即抬高患处并施加外部压力来止血。使用泡沫硬化疗法可以有效治疗小直径的静脉曲张和水泡，以避免进一步出血[483]。如有可能，调查和治疗潜在的静脉功能不全还将进一步减少复发出血的风险。
二、特殊患者特征
一、肥胖
多项研究已充分确认了CVD与肥胖之间的关系。现代肥胖流行病学的发展反映在社区和人群研究中肥胖者比例的增加，这些研究均与CVD有关[484]。肥胖患者往往在静脉门诊中占比过高，而极度肥胖患者通常伴有下肢皮肤变化和与CVD一致的溃疡[485,486]。
肥胖对静脉血流动力学的影响已广泛描述，包括增加反流和更高的静脉压力，这些都加重了CVD的严重程度[487]。这主要是由于腹内压升高所致[488]。肌肉泵功能不全也被认为与肥胖相关。尽管肥胖患者的肌肉泵增加了静脉排血量，但其使用频率较低，每日步数也较少[487]。
因此，肥胖日益重要，因为它加重了CVD的严重程度，影响治疗策略和结果。在包括65,329名接受EVTA、静脉点剥手术和超声引导下静脉硬化剂治疗或联合治疗的患者的回顾性分析中，相比于较低BMI的患者，BMI为35＞kg/m²的患者显示较差的结果(r-VCSS，CIVIQ-20)。然而，所有BMI类别的患者在治疗后六个月内的r-VCSS和CIVIQ-20得到了改善[489]。如果需要静脉干预治疗，则EVTA或非热消融干预优先于开放手术[127]，因为静脉消融后的创面感染等并发症很少见。然而，与非肥胖患者相比，由于静脉较深，插管和消融可能在技术上更具挑战性。
减重是治疗的有效辅助手段。对于极度肥胖者，减重手术可以将皮肤问题从75%至80%降低到36.4%[486]。另一项研究比较了对72名极度肥胖且CVI表现严重的患者进行减重手术与51名类似患者未接受手术的效果。减重手术组显示BMI显著下降，这些患者的VLU愈合率增加，静脉跛行减少，并改善了静脉生活质量[490]。对于轻度肥胖患者，通过生活方式改变推荐减重以达到类似的益处(见第3.1节)。
二、怀孕
怀孕是CVD的一个促发因素，会增加毛细血管扩张、网状静脉、静脉曲张和VVs手术后SFJ反流的频率[491]。腿部水肿可能影响高达80%的孕妇，主要发生在妊娠第三季。一些女性会发展出阴部静脉曲张，在每次后续怀孕时通常会加重(见第7.2节)。
对于孕妇，处理腿部水肿、静脉曲张和阴部静脉曲张大多采用保守治疗，如使用压缩弹力袜。压缩弹力袜不仅对大隐静脉(GSV)和小隐静脉(SSV)的直径和反流有益，还改善了CVD的症状和体征[492-494]。根据NICE静脉曲张管理指南，在怀孕期间不应提供干预性治疗[495]。在大多数女性中，毛细血管、网状静脉和静脉曲张至少部分在产后的首个月内消退。因此，任何进一步的治疗应推迟至分娩后三至六个月后再考虑。
三、正在接受抗凝治疗的患者
长期接受抗凝治疗的患者如果暂时中断药物可能会增加血栓栓塞事件的风险。可以考虑桥接治疗，但这会增加成本并增加静脉干预计划的复杂性。另一方面，继续抗凝治疗可能会增加出血的风险或降低消融治疗的疗效。
关于浅静脉功能不全的治疗，这一领域最大的研究包括65名长期抗凝患者进行了100次EVTA，以及89名对照组进行了127 EVTA[496]。在18个月后，92%的抗凝患者和95%的对照组成功消融了隐静脉(p=0.96)。同侧腿部DVT的发生率较低(抗凝患者为1%，对照组为1.6%)。其他较小的研究也得出了类似的结果，并且Delphi共识也建议不要为腔内静脉消融桥接维生素K拮抗剂[127]。抗凝治疗不是硬化疗法的禁忌[143]。 然而，患者应被告知，治疗成功率可能会降低，可能需要额外的治疗会话。
关于深静脉病理的治疗，不同研究中使用的抗血栓方案是异质的[355]。对于抗凝治疗的类型和持续时间没有研究。总的建议是，在术前接受抗凝患者不应中断，而应转为低分子量肝素治疗，并在干预后短期內继续治疗(见第5.3.4节)。
四、老年患者和合并症患者
一项对美国38,750名患者进行的大型研究的流行病学数据显示，多达30% CVD是在65岁以上的患者中[497]。这一队列中常见的合并症包括糖尿病(25%)、高血压(64%)、慢性阻塞性肺病(5%)、癌症史(12%)和中风(3%)。冠状动脉疾病(0.12%)和外周动脉疾病(0.03%)较少见。需要注意的是，与年轻患者相比，65岁以上的患者更可能需要静脉介入治疗，因为他们报告的静脉症状和皮肤变化率更高(12% vs. 6%，p<0.001)，以及下肢溃疡(5% vs. 2%，p<0.001)[497]。
一项多中心前瞻性研究证实，对于年龄超过75岁且合并症较多的患者群体，局部肿胀麻醉下的腔内静脉热消融术(EVTA)的疗效和安全性与年轻患者相当[498]。然而，年龄在另一项老年患者中的研究中被发现是再通的显著风险因素,其OR为1.03 (95% CI:1.01~1.04, p<0.001)，这在多变量分析中仍然具有统计学意义[165]。
右心衰竭或三尖瓣反流患者有时可能因高压反流导致搏动性静脉曲张。在这些患者中，标准腔內静脉治疗方法可能失效因为不足的炎症和静脉闭合。搏动性静脉曲张是进行术前心脏评估的指征，但相关信息稀缺。
五、患有慢性静脉疾病的儿童
在儿童中，慢性静脉疾病(CVD)罕见，可能是先天性静脉畸形(包括深静脉闭锁)、主要浅表和/或深静脉瓣膜功能不全，或广泛的深静脉血栓形成(DVT)导致的深静脉功能不全(DVI)和/或梗阻。由于在危重病儿科患者中中心静脉导管的更频繁使用，DVT和静脉血栓栓塞病(VTE)的发生率在过去几十年中有所增加[2]。这导致了儿童PTS的增加，根据一项荟萃分析，PTS在儿童DVT中发生率为26%(0~77%)[499]。
儿童CVD的管理主要是保守治疗，尽管在症状严重的情况下可以考虑静脉介入治疗。在一小群年龄中位数为14岁的35名儿童中，EVLA已被报道对静脉畸形、Klippel-Trenaunay综合征和浅表静脉反流伴有静脉曲张的主要治疗是可行和安全的，治疗成功率为83%[500]。
☆ 第九章 证据的空白和未来展望 ☆
本章讨论了GWC已经确定了以下问题，目前存在不足的证据，需要更多研究来指导临床实践。
一、慢性静脉疾病的自然史理解
全人群和特定亚组的CVD自然史仍然知之甚少。目前没有强有力的证据来指导哪些C2级病例/肢体会进展为C4级疾病，或者哪些C4级疾病的肢体最有可能进展为溃疡。
需要更好地定义“静脉水肿”(CEAP的C3级)这一术语，以及静脉曲张与水肿之间的关系。
二、慢性静脉疾病患者的诊断工作
在进行DUS时，评估额外的血流动力学参数的作用(如反流量、再循环指数、体位直径变化、静脉动脉流指数)，而不仅仅是“反流”，仍然不明确，需要进一步研究。
哪些患者在疑似或明显的CVD初步诊断中需要进行额外的腹部DUS也应进一步调查。
空气充盈法在患有慢性外流阻塞的患者中的临床潜力，特别是使用静脉引流指数，需要探索。
在DUS、MRV和CTV上缺乏量化后血栓性梗阻的验证标准。
动态MRV在深静脉阻塞和失禁中的角色需要进一步研究。
对于考虑植入支架的静脉外流阻塞患者，血流入口的评估仍然是一个主要挑战。
三、慢性静脉疾病的保守治疗
生活方式改变和体重减轻在CVD患者中的效果尚未得到适当研究。
运动疗法和特定运动方案的作用理解不足。未来的研究应考虑运动类型(强度、频率和时间)、样本大小、盲法以及根据CVD严重程度的同质性。
目前，重点是在急性DVT后预防PTS的压缩作用，而不是治疗已确诊PTS的患者。需要更多证据来验证ECS的作用及IPC的潜在附加益处，特别是对于中度或重度PTS患者。
四、浅静脉功能不全的治疗
需要进一步指导，以了解不同临床表现和解剖反流模式的最佳战略方法。几乎没有证据支持哪种方式最适合不同的静脉主干、不同的临床分级(根据CEAP)或不同的解剖因素，如隐静脉干的直径或深度。
孤立性干静脉消融后支流分解的真实速率尚不清楚。
关于对功能不全SSV和AASV进行静脉腔内消融的长期结果的RCT仍然缺失。
需要进一步揭示何时以及如何治疗功能不全的PVs。
应澄清每种静脉腔内消融模式后压缩的需求和持续时间，因为目前的证据存在很大矛盾。
关于围手术期血栓预防的患者选择以及不同产品(LMWH、DOACs)、剂量和预防时间的使用，可靠证据极少。
五、深静脉阻塞的治疗
总体而言，需要明确且基于证据的标准来选择深静脉干预患者。目前的评分系统未包括静脉跛行。
需要更好的特异性疾病生活质量评分，以评估深静脉干预前后患者的情况。
深静脉阻塞的诊断大多基于形态学发现，有关阻塞血流动力学评估的数据有限。特别是这可能导致对非血栓性髂静脉病变的过度治疗。
髂静脉支架植入术后的抗凝和抗血小板治疗仍存在争议。
六、静脉溃疡的管理
髂静脉成像在静脉腿溃疡中的作用尚不明确。
对于静脉腿溃疡，如何彻底消除浅静脉反流及是否需要溃疡下静脉丛消融的证据不足。
对于慢性溃疡超过六个月的患者，在溃疡愈合中，浅静脉消融手术的作用尚不明确。
在慢性静脉溃疡管理策略中，诊断和治疗静脉外流阻塞的时机和作用作为浅静脉消融和压缩的辅助尚不清楚。
对于静脉腿溃疡患者，需要更多的随机对照试验来评估不同策略对溃疡愈合、复发率以及长期随访中需要重新手术次数的影响。
七、盆腔静脉功能不全相关的静脉曲张治疗
目前缺乏普遍接受的明确定义的骨盆腔静脉失禁临床诊断标准，因此不清楚预期治疗效果的程度。通过不同学会目前正在开发PeVD评分工具，但尚未推出。
到目前为止，没有临床评分系统或成熟的成像标准来选择最适合干预的患者。
对于骨腔静脉功能不全患者，仍在等待包括同质研究人群的良好执行的随机对照试验，证明干预的有效性，并比较不同的治疗方式。
八、改进慢性静脉疾病管理的未来临床实践指南
制定临床实践指南的方法学质量应尽可能高。已经开发了多种指南评估工具，如《研究与评估指南第二版》(AGREE II)工具[501]，用于制定指南并回顾性评估其方法学质量。根据对过去20年中CVD临床实践指南方法学质量进行系统评价的研究，作者得出结论，特别是在概述利益相关者参与和评估指南在临床实践中适用性方面，明显存在改进空间[502]。
☆ 第十章 患者信息 ☆
这些信息由欧洲血管外科学会（ESVS）编制。ESVS制定指南，以帮助涉及循环和血液流动相关各种病情护理的医疗专业人士。在本文档中，专门召集的国际慢性静脉疾病专家组和ESVS指南委员会制定了一套完整的指南和建议，供医疗专业人员参考。
以下部分概述了完整指南文档中的信息，以适合非专业人士的形式呈现。在本部分末尾描述了制定指南的过程及需要进一步研究的领域。如果有强有力的证据支持特定治疗方法，或者有强有力的证据表明某种治疗方法无效，这些细节会在本部分进行总结。完整的指南细节未包含在当前部分中，建议读者阅读完整指南文档的相关部分，或咨询他们的医疗专业人士获取进一步信息。
一、下肢慢性静脉疾病是什么
下肢慢性静脉疾病是一种常见病症，由静脉功能障碍引起，这些静脉负责将血液从腿部输送回心脏。成年人群中可能有高达60%受到影响。静脉曲张是该疾病最典型的表现形式，表现为腿部表面凸起、扭曲的静脉。然而，其他特征可能表明腿部的静脉功能不佳。患者可能出现疼痛和疲劳的腿部症状。受影响的腿部外观也可能随时间变化。浅静脉逐渐变得明显可见和突出，并且腿部可能会肿胀。在疾病进展更为严重时，皮肤可能在某些区域变得较深色，并可能出现下肢溃疡。所有这些症状可能表明需要进一步的测试和/或护理。
二、为什么会发生慢性静脉疾病？
下肢静脉将血液从脚部输送至心脏。当个体站立或行走时，这必须克服重力。因此，正常静脉具有坚固的血管壁和特殊的单向瓣膜，确保血液向心脏方向流动。如果静脉壁变弱，静脉就会肿胀，这意味着静脉瓣膜不能再正确工作（“漏瓣”）。这导致血液在腿部下部聚集。目前还不清楚静脉壁和静脉瓣膜这些变化的确切原因，但可能存在遗传因素。
慢性静脉疾病的较少见原因是由于先前深静脉内形成血栓而导致深静脉阻塞，“深静脉血栓形成”。关于由血栓形成引起的急性疾病已在ESVS的另一份指南中讨论过，患者可以在该主题上找到相关信息。如果正常通道没有完全恢复，这将导致血液在腿部类似方式的聚集。同样，这可能随后导致静脉瓣膜功能损伤。
三、慢性静脉疾病可以影响哪些静脉？
在腿部，有位于皮肤和肌肉之间的“浅静脉”，以及位于肌肉之间或内部的“深静脉”。慢性静脉疾病患者中，浅静脉最常受影响。可见的静脉曲张通常是主要浅静脉(如隐静脉)的分支或“支流”。较少见的是深静脉受到影响，通常是由于之前的血栓形成。连接浅静脉和深静脉的静脉称为“穿通静脉”。通常情况下，两到三种类型的静脉可能同时受到影响。
除了已提到的较大静脉外，还有位于皮肤下的小静脉，可能会逐渐显现并主要引起美容上的担忧。这些被称为“网状静脉”(或丝状静脉)，以及非常小的“毛细静脉”(或蜘蛛状静脉)。
四、慢性静脉疾病的症状和体征是什么？
患者主观感受到的我们称之为症状，而患者和医生可以客观观察到的则称为疾病的体征。患有慢性静脉疾病的患者可能会出现各种症状，并展现许多临床体征。患者经常报告疼痛，可能是悸动感、灼热感或像肌肉痉挛。这种痉挛通常发生在夜间。其他常见的抱怨包括腿部沉重和疲劳感，特别是在晚上感到肿胀，并且皮肤瘙痒。所有这些症状在长时间站立后会加重。检查腿部时的临床体征包括从小静脉(图16A)到静脉曲张的扩张静脉，有时可能相当显著(图16B和C)。此外，下肢下部的肿胀，特别是脚部和脚踝的肿胀是典型特征(图16D)。在疾病的更进一步阶段，皮肤可能出现从褐色色素沉着(图16E)、白色变色(图16F)和之前皮肤破损留下的疤痕(图16G)到现有的皮肤破损(称为“活动性静脉性腿溃疡”)(图16H)的变化。鉴于上述症状和体征，慢性静脉疾病对患者的生活质量有负面影响。
图16 慢性静脉疾病肢体的不同临床表现：
（A）左腘窝皮肤毛细血管扩张；
（B）左下肢内侧静脉曲张；
（C）右小腿后侧静脉曲张；
（D）左足踝水肿；
（E）左踝内侧色素沉着；
（F）左足内侧白色萎缩症；
（G）为促进下肢静脉性溃疡愈合而植入的皮瓣形成的瘢痕；
（H）活动性下肢静脉性溃疡。
五、慢性静脉疾病的急性并发症是什么？
急性并发症可能包括在扩张的下肢浅静脉内形成血栓，称为“浅静脉血栓”。血栓也可能形成在深静脉中，引发“深静脉血栓”，极少数情况下可能会脱落并移至肺部。偶尔，扩张的浅静脉可能导致外部出血，特别是如果上覆皮肤非常薄的情况下。
六、慢性静脉疾病如何诊断？
最初，医疗专业人员通过检查腿部并寻找上述症状来诊断慢性静脉疾病。然而，如果考虑治疗，需要进一步详细了解可能存在漏斗、堵塞或两者兼有的异常静脉。这主要通过超声扫描进行，偶尔使用其他更专业的方法。
七、慢性静脉疾病的治疗原则是什么？
首先，重要的是要知道，并非每位患者都需要进行治疗以治疗慢性静脉疾病。经常使用的还包括安抚、教育和一些简单的保守措施。此外，应明确浅静脉和深静脉疾病的治疗方式大不相同。病变的浅静脉可以消除而不会造成任何伤害，而深静脉则无法移除或摧毁，因为它们的功能对于从腿部向心脏的血液流动至关重要。
八、如果我患有慢性静脉疾病，有哪些保守治疗措施？
保守治疗措施包括锻炼、减重、物理治疗、休息时抬高腿部、旨在改善静脉功能的药物，以及对腿部进行压缩治疗。后者有多种类型，弹性袜和绷带是最常用的。压缩衣物可以压缩扩张的静脉，减少腿部的血液淤积。此外，它们还可以预防腿部肿胀。其结果是改善患者的症状和生活质量。白天大部分时间穿着袜子非常重要，以获得最佳效果。压缩袜可能穿脱困难，但有特定的辅助工具可帮助穿着。
九、如何治疗静脉曲张及相关的浅静脉疾病？
多年来，手术性地“剥除”受损的浅静脉是治疗静脉曲张及相关问题的经典方法。然而，在过去20年中，新的替代方法已经发展出来，通过使用局部加热或其他可以与静脉壁相互作用的方法来关闭静脉。这些进展得益于超声波的广泛应用，超声波不仅用于诊断，还用于指导浅静脉的治疗。
最常见的热疗法包括“激光”或“射频消融”，其中一个特殊的光纤被小心地插入静脉中，在注射麻醉剂后，用光纤加热并关闭静脉内部。这些程序不需要大型手术室，可以轻松地在门诊设置中完成。大多数患者恢复良好，可以迅速恢复正常活动。
近年来，开发出了更多的关闭隐静脉的替代方法。这些技术不使用热量，因此不需要注射麻醉剂来麻醉静脉。在使用热量之外，通过机械和化学刺激静脉壁导致静脉闭合，或者使用手术胶粘合闭合静脉。其他多年来已知的技术也已经得到优化。例如，通过将患有病变的静脉注入称为“硬化疗法”的化学溶液，已经转变为“泡沫硬化疗法”，其中通过将硬化剂溶液与空气混合制成的白色泡沫注入静脉。
尽管所有这些用于静脉曲张的“微创”治疗方法可能对患者有实际的好处，但治疗选择变得非常复杂。因此，治疗医生重要的是与患者讨论不同潜在治疗方法的利弊。治疗选择应该是患者和治疗医生共同决定的，以决定哪种治疗对每个个体最为适宜。由于静脉曲张在不同患者之间并不完全相同，需要“量身定制”的治疗方法。
十、如果我腿部的小血管显露出来，使我的腿看起来不美观，我可以接受什么治疗？
皮肤下可见的小血管可以通过注射化学药剂来管理。一段时间后，这些小血管会变得不那么明显，甚至完全消失。另外，最小的血管可以通过皮肤局部应用激光能量来治疗，瞄准这些小血管内的血液，以消除它们。
十一、如果我的深静脉无法让血液正常从腿部流向心脏，最好的治疗方法是什么？
深静脉的阻塞或狭窄，特别是在下腹部的静脉，可以通过微创手术过程来治疗，通过一个小的皮肤孔进行。只有在患者有严重症状且无法正常生活时才会进行此过程。该过程与解除心脏和腿部动脉阻塞的程序非常相似，称为“球囊扩张术”和“支架放置术”。支架是一种金属网状管，植入先前被阻塞的静脉中，以恢复或维持静脉的正常通路。在现代护理中，很少使用通过使用静脉或管道绕过血液的开放性外科搭桥手术。
十二、如果我患有静脉性腿部溃疡，有哪些有效的干预措施？
是的，幸运的是有几种解决方案。减少腿部肿胀，使用弹性绷带或弹性长袜已经有几个世纪的历史，并且现在仍然适用。此外，锻炼以保持踝关节尽可能灵活可能很重要，以及在肥胖病例中体重减轻也可能有帮助。一些药物可能加快溃疡愈合速度。然而，最重要的是诊断潜在的静脉问题，并考虑是否需要及时治疗。因此，必须进行广泛的超声评估。
如果主要问题在于浅静脉及其瓣膜功能不全，那么早期治疗，如上文所述的消融术(见10.9节)，或手术，是合适的。如果主要问题是血液通过深静脉的通路阻塞，例如在先前发生静脉血栓后，那么支架植入可能是最佳选择。所有这些干预措施都可以与压缩治疗一起使用。关键原则是识别和治疗潜在的静脉问题，因为这可能会导致更快的溃疡愈合和较低的发展新静脉性腿部溃疡的风险。
十三、需要进一步研究的主要领域是什么？
在制定本指南文件的过程中，委员会确定了几个当前证据仍然不足并且需要进一步研究的领域。一些仍未解答的问题包括：
· 哪些患有静脉曲张的患者有发展皮肤损伤和可能随后出现静脉性腿部溃疡的风险？
· 除了对腿部进行超声波检查外，哪些患有静脉曲张的患者需要进行其他调查？
· 在治疗浅静脉后是否真的需要压缩长袜？
· 哪些患者应选择支架植入来恢复通过阻塞的深静脉的通路？
· 对于患有静脉性腿部溃疡的患者，如果溃疡已经开放超过六个月，处理漏水的浅静脉的干预预期效益是多少？是否仍然值得进行？
十四、这些信息是如何开发的，我在阅读完整文档之前需要知道什么？
本节中的信息是由ESVS慢性静脉疾病指南撰写委员会制定的指南文件的摘要。该委员会由来自欧洲各地的专家组成，他们审查了现有的医学证据。这使他们能够提出医疗专业人员可以遵循的建议。该文件还经过另一组独立的国际专家组的审查。他们再次检查了建议是否准确，并与最新的证据保持一致。随着研究和知识的进展，其中一些建议可能会在未来发生变化。