欧洲慢性静脉疾病诊疗指南|第一章-第五章
☆ 第一章 一般注意事项 ☆
☆ 总论 ☆
在VEIN-TERM跨大西洋学科共识文件中，慢性静脉疾病（CVD）被定义为“需要检查和/或治疗的有症状和/或体征的静脉系统任何形态和功能异常”[3]。考虑到并非所有静脉异常都属于“疾病”，因此引入了“慢性静脉功能失调”这一术语，以包括静脉系统形态和功能异常的所有情况。本指南专注于有症状和/或体征，需要进行检查和/或治疗的CVD患者。为描述这些患者的下肢CVD情况，我们采用临床病因解剖病理生理学（CEAP）分级，这是广泛用于描述慢性静脉失调和疾病的系统[4-5]。
CEAP分级可以详细记录特定时间点的疾病状态，包括临床症状、病因、解剖和病理生理(见表3)。最新的CEAP临床分级于2020年发布，新增了分类如环状静脉扩张（C4c）、复发性静脉曲张（C2r）以及复发性下肢溃疡（C6r），并将继发性病因进一步细分为静脉内（Esi）和静脉外（Ese），同时引入了新的解剖术语缩写，以取代先前使用的数字描述(见表4)[6]。
“慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency, CVI）”一词专指晚期CVD，用于描述静脉系统的功能异常，导致水肿、皮肤变化和静脉溃疡，对应于CEAP临床分级C3~C6[3]。
1、 流行病学
最近发表的一篇全面系统评价关于CVD的全球流行病学指出，在包括大约30万名成人的六大洲上，共有32项研究[7]。其中19项研究用于未经调整的CEAP分类每个C级别的汇总患病率，从C0S（症状性，无临床表现）到C6（静脉性腿溃疡）。汇总估计结果如下：C0S：9％，C1：26％，C2：19％，C3：8％，C4：4％，C5：1％，C6：0.4％。在欧洲，C2病例的汇总患病率最高（21％），在非洲最低（5.5％）。C2疾病的年发病率在0.2％到2.3％之间。研究估计，31.9％的患者在平均13.4年的随访期间发展了心血管疾病。C2疾病的进展率为22％，在六年内发展成静脉性腿溃疡（VLU）。普遍报道的CVD风险因素包括女性性别、年龄、肥胖、长时间站立、家族史和生育次数。该综述的作者得出结论称，流行病学研究存在显著的异质性，未来的研究需要使用双重超声诊断（DUS）以提供更完整的数据。上述综述中C0S的高患病率主要是由国际一般医师进行的“静脉咨询计划”研究贡献的，该研究在约10万例例行会诊中发现C0S的患病率为19.7％[8]，且没有使用DUS。应承认，有关C0S的现有证据仍然非常有限。
注：* 病理生理学分类报告必须附有相关的解剖位置（见表4）。CVD为慢性静脉疾病
注：* 2004年修订的CEAP临床分级[5]中使用的解剖节段数；† 在每 一个病理生理学（P）类别下，需要报告新的特定解剖位置，以确定对应于P类别的解剖位置。
尽管CVD的进展很重要，但很少有流行病学研究调查其自然史。在爱丁堡静脉研究中，随机抽样了1566名年龄在18到64岁之间的男女进行了基线检查[9]。其中880人进行了为期13年的随访，并接受了深层和浅层静脉系统的临床评估和DUS扫描，成年人群中每年有0.9％（置信区间0.7-1.3％）发生反流。肥胖者和有DVT病史者的进展频率更高，但与患者的性别或年龄无关。在所有情况中，三分之二的反流局限于浅层静脉系统。基线时的静脉反流存在显著与随访时新发静脉曲张（VVs）的发展相关，尤其是当深层和浅层反流同时存在时[10]。在13年的观察期间，报告了CVD的进展率为57.8％，年发病率为4.3％，并有三分之一的基线未复杂化的VVs患者发生了皮肤变化[11]。CVD的自然史还在大型纵向研究中进行了调查，即波鸿研究I - IV，最初包括了740名10-12岁的学生（波鸿I），其中136名学生进行了追踪研究至30岁（波鸿IV）。该研究表明，年轻人群中早期的静脉反流代表了在四年内发展为躯干静脉曲张的30％风险（95％置信区间13-53％）[12]。
2、 解剖学
下肢的浅静脉、穿通静脉和深静脉的解剖已被广泛描述[13-14]。本指南中使用的解剖术语及其缩写与2020年CEAP分类的更新对应(表4)[6]。下肢主要静脉如图3所示。
通常表现为成对的静脉。
图3 下肢深静脉和主要浅静脉(大隐静脉和小隐静脉)的解剖。
☆ 一、下肢的浅静脉和穿通静脉 ☆
大隐静脉(GSV)在隐静脉-股静脉交界处(SFJ)水平进入股总静脉(CFV)。GSV位于其隐静脉隔室中，在B超声扫描中易于识别。最重要的附隐静脉是前外附隐静脉(AASV)，在大腿中几乎与GSV平行且稍稍向外侧运行，位于其自己的隐静脉隔室中(图4)。小隐静脉(SSV)从小腿后侧向上行至多数情况下在腘窝与腘静脉(POPV)连接，尽管其与深静脉系统连接的水平可能有所不同。连接GSV和SSV的静脉称为“间隐静脉”。一个特殊的间隐静脉是贾科米尼静脉(图4)，连接腘窝的SSV和向上的GSV。DUS揭示了浅静脉的高度变异性，因此在规划任何治疗时必须依赖所谓的“双重解剖学”[15-16]。隐静脉干和附属静脉的支流位于皮下组织中，其分布非常变化，并表现为可见或可触及的通常弯曲的静脉曲张(VV)。穿通静脉(PV)的排列和分布各不相同，连接深静脉和浅静脉，其单向瓣膜确保从浅静脉到深静脉的流动，除了在足部。PV形成了一个复杂的筋膜下网络连接的静脉。
图4 主要副隐静脉和Giacomini静脉（连接小隐静脉和大隐静脉的隐间静脉）的解剖。在有Giacomini静脉的情况下，隐腘交界可能存在，也可能不存在。
☆ 二、下肢的深静脉 ☆
小腿的成对后胫静脉和小腿连接形成胫腓干，与前胫静脉连接。腓肠肌和腓肠肌大静脉与这些静脉连接形成POPV。这些静脉在腘窝上行，并在腘管内成为股静脉(FV)，该静脉与深股静脉(DFV)连接在腹股沟形成CFV。在腹股沟韧带以上，CFV继续作为外髂静脉(EIV)，并在接受内髂静脉(IIV)后继续作为共髂静脉(CIV)。左CIV位于同侧髂总动脉和脊柱之间。从右侧和左侧CIV的汇合处，下腔静脉(IVC)沿着主动脉右侧上行。
☆ 三、小静脉和微循环 ☆
皮下和皮肤静脉网络的小静脉研究相较大静脉及其瓣膜研究来说较少[17]。以前认为直径小于2毫米的静脉和毛细静脉中不存在瓣膜。然而，对下肢皮肤中小静脉的详细研究表明，即使是直径在100微米至2毫米之间的静脉，也存在瓣膜，这些微小静脉瓣膜也可能失去功能[18]。一项使用逆行树脂静脉造影技术在截肢下肢的研究显示，这些小静脉中可能存在瓣膜功能不全，与GSV的瓣膜功能无关。在从GSV的第三代支流中可以看到所谓的“边界”瓣膜，它们能够防止血液反流到皮肤。当GSV出现反流时，这些微小瓣膜的功能缺失可能在皮肤变化的进展中起关键作用[19]。
3、 病理生理学
CVD的病理生理学最好被认为有两个明显的组成部分，即发生在较大的浅表和深静脉内的事件，以及随后发生在皮肤微循环和周围组织中的事件。在浅静脉中，发生在静脉壁和瓣膜内的变化导致瓣膜功能不全、血管舒缩调节变化和反流。随后发生血管重塑、弹性蛋白和胶原蛋白的退化损失以及纤维化，伴随壁厚度变化和VV的发展。这些变化的初始原因被认为是炎症现象[20-21]。内皮细胞在这种炎症级联反应中发挥关键作用，随后是病理性静脉变化的发生和CVD的恶化[22]。这些病理生理现象可能按升序（首先在支流中，然后在隐静脉干中，然后在交界处）或降序模式（首先在交界处，然后在隐静脉干中，然后在支流中）进展[23]。反流和壁的可塑性变化导致更快的再充盈、静脉排空效率降低，特别是在直立姿势和行走时发生静脉高压。正常情况下，穿通流从浅层到深层静脉（再入），也可能增加导致重塑、扩张和PV功能不全。
在深静脉中，病理生理学不同，静脉排空受阻，可能是由于阻塞和/或反流。这往往是由DVT引起的，根据更新的CEAP分类归类为“Esi”（继发病因，静脉内）[6]。如果血栓溶解或再通，瓣膜可能被损坏或破坏，深静脉反流发生。如果血栓没有充分溶解或再通，血管腔留在狭窄或闭塞状态，血流排出受阻。PV也可能受到类似影响，失去瓣膜功能，进行重塑、扩大和外流。因此，深静脉的变化可能导致浅静脉的静脉高压[24]。这条路径及相关的症状/体征被称为后血栓综合征（PTS）[3]。当阻塞和反流同时存在时，临床过程可能更为严重[25]。
其他导致静脉排空受损和静脉高压的原因，其结果类似（在更新的CEAP分类中归类为“Ese” [继发病因，静脉外]）[6]，包括静脉外压迫（例如腹腔内肿瘤或髂静脉压迫）、右心衰竭引起的静脉压升高、肌肉泵功能受损以及肥胖。
下肢皮肤和皮下组织中（CVD）的病理生理学与大静脉不同，主要是微循环中静脉高压的后果。小静脉和毛细静脉也有瓣膜，这些瓣膜会失去功能，并且与毛细血管一起延长、扩张和变曲。这些形态学变化的严重程度与CVD皮肤变化的严重程度通过毛细血管镜观察良好相关[26]。随着这些变化的发生，毛细血管和毛细静脉后血管的内皮细胞逐渐功能失调，导致液体泄漏、复杂的炎性介质和细胞迁移。这些导致水肿、纤维蛋白袖形成、炎症反应，并在皮肤真皮层内引起慢性恶化的炎症、纤维化、色素沉着和钙化序列，同时伴随着矛盾性高血流缺氧和皮肤正常结构的丧失，形成静脉性腿溃疡（VLU）。
静脉高压的临床意义已通过在背足静脉直接测压进行了广泛的研究。站立时静脉压力高（80-90mmHg），但在进行小腿肌泵激活时，如踮脚运动或行走时，即所谓的步行静脉压力（AVP），其显著降低（20-30mmHg）。在行走时未能充分降低站立时的静脉压力导致高AVP。一项最近的大型回顾性研究，包括4132条有CVD症状的肢体，确认AVP的增加与更高的CVD临床分级相关，但主要与反流有关，较少与近端阻塞相关[27]。
4、 临床表现
☆ 一、症状 ☆
CVD的症状极为多变，可能显著影响患者的生活质量（QoL）。症状随年龄增加而增加，女性报告较为常见。患者可能表现为下肢沉重感、疲倦、肿胀感、皮肤瘙痒、夜间抽筋、悸动感、灼热疼痛、下肢酸痛，长时间站立或坐下后加重，或在运动时出现静脉跛行。有时很难将症状归因于静脉病因，并称之为“静脉症状”。CEAP分类从COs到C6的所有临床类别都可能伴随相同的症状，这些症状不一定与静脉高压的存在或严重程度相关[28]。CVD可以是无症状的，即使在具有广泛静脉曲张（VV）甚至C4和C5临床CEAP类别的肢体中，静脉症状也可能存在于无静脉疾病的任何临床征象（COs）。另一方面，类似的症状在下肢其他疾病患者中也经常出现[29]。
沉重感、肿胀感、灼热感、瘙痒感和疼痛/酸痛等症状与CEAP临床类别的高C级别在症状的强度和数量上均有关联。疲劳、抽筋和不安腿等症状对CVD的特异性较低[30,31]。
静脉跛行是一种运动时出现的症状，表现为疼痛加重。它由髂静脉和/或腔静脉流出道梗阻，导致行走能力受限[28]。在39名患者的小型研究中，在髂股静脉深静脉血栓形成（DVT）后的中位随访五年后，标准化跑步机测试（3.5 km/h，坡度10%）引发了静脉跛行，需要中断行走的患者占15%[32]。
☆ 二、体征 ☆
在CVD中，临床体征描述为CEAP分类的“C”组分，从C1到C6(表3)[6]。在单侧髂静脉阻塞的情况下，其他典型的临床征象包括跨耻骨侧支静脉的存在，在下腔静脉阻塞的情况下（由先前DVT、先天性缺失/低发育或外部压迫引起）存在腹部侧支静脉(见第5章)，以及女性盆腔静脉疾患（PeVD）患者存在外阴VV(见第7章)。
☆ 三、急性并发症 ☆
CVD患者中急性并发症不常见。最常见的是SVT，可能仅限于静脉曲张支流，或影响隐静脉主干。这可能并发深静脉系统作为伴发的DVT，极少数情况下导致肺栓塞（PE）。在CVD患者中，可能发生DVT或复发性DVT。总的来说，VV被认为是发生DVT的轻微风险因素，如在ESVS管理静脉血栓形成的指南中讨论的那样[2]。在基于人群的研究中，得出结论认为VV（无SVT）和DVT之间的关联是因果关系还是共同风险因素尚不清楚[33]。
另一个急性并发症是出血，通常与受伤的浅静脉或毛细血管扩张有关，但重要的出血也可能来自溃疡区域。由此造成的血液损失可能广泛，甚至危及生命[34]。
5、 计分系统
在考虑CVD的计分系统时，重要的是要意识到CEAP分类只是在某一时间点对患有CVD的肢体进行描述，允许将其分组为CVD分组。虽然CEAP类别的变化提供了有用的信息，可能指导管理，但CEAP分类是范畴的，因此不适合监测治疗成功、评估疾病进展或合理分配干预措施。提供连续变量的计分工具更适合这一目的。
一、临床计分系统
临床计分系统的开发旨在提供对患者状态随时间变化的更动态评估。修订后的静脉临床严重程度评分（r-VCSS）是最广泛使用的临床评分工具，设计用于测量静脉干预后状态的变化(表5)[35,36]。Villalta量表是一种部分由患者评定、部分由医生评定的工具，用于诊断和评估下肢PTS的严重程度(表6)[37,38]。虽然Villalta量表被广泛使用，并且已经验证用于PTS患者，但应注意到其特异性受到质疑，因为包括的一些症状和体征是无DVT史患者的CVD特征。
2、 患者报告的结果测量
患者报告的结果测量（PROMs）通常被认为是评估干预后成功的“黄金标准”工具。有一系列经过验证的疾病特异性和通用PROMs可用。然而，它们在使用和分析上可能复杂且耗时，这限制了它们在临床实践中的适用性。详细描述所有这些工具超出了本指南的范围。CVD中常用的疾病特异性QoL工具包括阿伯丁静脉曲张问卷（AVVQ）(附表S1)[39]、慢性静脉功能不全问卷（CIVIQ）(附表S2)[40]和静脉功能不全流行病学和经济研究生活质量/症状(VEINES-QOL/Sym)(附表S3)[41]。尽管可能具有的优势，但都在临床实验和健康经济研究之外。尽管如此，PROM的重要性越来越受到认可，并在一些国际静脉登记处得到强制要求。
☆第二章 调查☆
本章描述了在CVD患者中使用的不同调查的价值。它描述了体检和可用的附加检测方法。在诊断工作中，应确定问题的性质和疾病的严重程度。
一、临床检查
在进行病史采集后，重点关注静脉症状（见第1.4.1小节）、血栓栓塞病史、过敏和药物情况后，尽可能让患者保持站立姿势进行检查。仔细寻找CVD的临床征象（如第1.4.2小节所述），包括在先前网状静脉手术后复发的可见疤痕以及跨耻骨、前腹壁和侧腹壁的侧支。这些表现提示存在腹沟以上静脉病变的怀疑。还需评估其他可能引起症状和下肢临床征象的原因，如动脉疾病、骨科、风湿病或神经病理。可以测量踝部和小腿的周长以检查水肿。可以为将来比较而向患者档案添加照片，特别是皮肤变化方面。
二、手持式连续波多普勒超声
手持式连续波多普勒提供关于静脉形态的信息有限，对于检测深静脉阻塞或反流的可靠性较低，研究表明仅依靠连续波多普勒进行术前计划，而不是DUS，导致了相当比例患者治疗不足，因此在CVD的诊断中无需使用它[42]。出于这些原因，它已被DUS取代。
然而，在怀疑合并下肢动脉粥样硬化疾病的患者中，手持式多普勒仍然用于测量踝压和踝臂指数（见第3.2.1.3和6.3.3小节）。
三、双重超声波
一、下肢双重超声波
对于CVD患者，下肢双重超声波是首选的主要诊断方法[15,43,44]。它提供有关静脉解剖、通畅性、静脉壁病理和血流的信息。可以在仰卧位对深静脉进行形态学检查，并评估CFV（总股静脉）中的正常脉冲流。为了评估反流的存在或缺失，推荐在站立位下，被检查的腿的膝盖稍微弯曲时进行DUS检查。必须引发反流，可以通过上部依赖性测试或Valsalva动作，或通过下部使用自动充气压力袖带或大腿、小腿或脚的手动压迫[15,44]。Valsalva动作通常用于评估SFJ。测量反流持续时间在除了确定其存在外的临床意义上有疑问。这取决于使用的诱发动作，并且可能难以量化。最常用的截止值为CFV、FV和POPV的反流为1秒，超浅静脉和PV为0.5秒，尽管在PV中也使用了0.35秒作为阈值[16,44,45]。其他有用的超声波信息包括反流的路线、反流干干长度和隐静脉干直径，应在无局部扩张的静脉段（例如GSV距SFJ约15cm处）站立位置测量[46,47]。有关进行下肢双重超声波的详细方法已在先前描述过[15,16]。除了书面DUS报告外，制作准确的图形表示被检查肢体的浅静脉和深静脉的DUS结果，称为“静脉图绘制”，是规划和执行静脉介入的重要工具。
1.静脉曲张（首次出现）：
对CFV、FV和POPV检查其通畅性、反流和任何后血栓性梗阻。然后检查GSV、AASV和SSV，包括SFJ和SPJ，是否存在反流，然后检查其他相关的不全浅静脉。尤其是在VLU、严重皮肤变化区域、SFJ或SPJ不全或不典型位置的VVs没有作为反流源时，应特别检查PV不全[48]。PV(穿通静脉)不全的定义仍然有争议。根据超声波的测量，PV不全特征是在超过0.35秒（或其他人认为超过0.5秒）的血流外流持续时间和血管直径超过3.5mm的区域通常被认为是“病理性”的，特别是在皮肤变化区域[45,49]。
2.复发性静脉曲张：
复发性VVs通常表现为先前接受过腔内静脉消融治疗的静脉干的再通和先前手术部位的新生血管化（特别是在SFJ处），或其他静脉如AASV、SSV或PV的反流，这些静脉可能先前是健康的。调查的目的是识别复发的性质和来源[16]。
二、腹部超声波
每当根据临床检查（明显的单侧水肿、愈合或现行性VLU、腹壁侧支）或检查下肢时发现特定的DUS结果（CFV中没有脉冲流或深静脉后血栓性纤维化）怀疑存在上腹腔病理时，下一步是进行额外的腹部DUS。应认识到，腹部和盆腔静脉（例如生殖静脉和IIVs）的DUS检查需要适当的专业知识。如果没有可用的专业知识，可能更倾向于选择横断面成像。在某些患者中，由于腹部肥胖或肠道气体的存在，技术上可能难以进行腹部DUS检查。最好在患者经过过夜禁食后进行腹部DUS[50]。患者处于仰卧位，用DUS检查IVC和髂静脉，以检测潜在的压迫或管腔阻塞，评估流向和速度[51,52]。DUS与血管腔内超声（IVUS）比较发现：流速比（最大通障速度/最大障前流速）为2.5是检测髂静脉显著静脉流出障碍的最佳标准[51]。当怀疑PEVD时，应检查左肾、性腺、子宫周围和阴道旁静脉以及IIVs的附属支[50]。DUS常用于静脉溶栓和支架置入后通畅性监测。
四、横断面成像
横断面成像包括生成垂直于身体轴线的二维图像的技术，最常见的是磁共振成像（MR）和断层扫描（CT）[53,54]。当DUS不足或不可行时，横断面成像可能提供检测深静脉病变的替代工具。选择进行MR还是CT以调查深静脉主要取决于本地进行这些图像的专业技术和评估水平。
一、磁共振静脉造影
MR静脉造影（MRV）可以通过三维重建提供增强的静脉系统信息。动态成像还可以提供关于速度和容积的信息。MRV可以显示深静脉阻塞、静脉壁的纤维性瘢痕和管腔内部（后血栓性纤维化）以及侧支和VVs[55]。
二、断层扫描静脉造影
CT静脉造影（CTV）通常比MRV更易获取，在医学界得到更广泛的认可[56]。显然，CTV需要使用碘化造影剂和电离辐射，这与MRV相比不利。进行下肢CTV有两种主要技术。间接CTV是作为静脉腔内注射后增强CT进行的，其成像结果在很大程度上依赖于心输出量、静脉内线的大小、注射速率和水化程度。直接CTV通常涉及在脚部或直接注射到FV或POPV中的静脉腔内注射造影剂，并采用升序采集成像，提供更好的细节。直接CTV可能允许对管腔病理进行更详细的成像。然而，造影剂的转移时间难以预测，因此可能使得腹部、盆腔和外周静脉的成像困难。
五、腔内静脉成像
在历史上，血管造影已经确立为诊断宏观血管病理的“黄金标准”。然而，对于CVD，静脉造影尚未得到充分验证。自从腔内血管治疗用于治疗慢性静脉阻塞以来，IVUS挑战了静脉造影的主导地位。然而，需要强调的是，目前可用的任何成像模式都未经验证用于临床相关的CVD。
一、静脉造影
经典的上行静脉造影（也称为静脉摄影术），通过足静脉进入和注入造影剂，对于筛查深静脉阻塞没有额外价值，现在被认为已过时。通过POPV、FV或CFV（总股静脉）获得静脉通道的静脉造影，先前用于评估特定腹沟上静脉阻塞的方面。它可以间接诊断左CIV阻塞，通过识别侧支的组合和扁平化的CIV（压碾）[57]。尽管多平面静脉造影成像在至少两个垂直投影中可能提高其诊断价值，但这是不切实际的，会增加辐射暴露和碘造影剂的使用。另一个挑战与患者的固定、俯卧或仰卧位置相关，这可能会导致CVD的过度或欠诊断。上行静脉图像检查主要已被IVUS替代。然而，如果其他成像技术不足或不可用，仍然可以使用降序静脉造影。在罕见的情况下，深静脉瓣膜重建手术考虑时也可以应用降序静脉造影（见第5.4小节）。
二、腔内血管超声
过去十年来，IVUS已成为深静脉病变的一种越来越有用的检查方法。像CTV和MRV一样，IVUS能够准确测定深静脉的横截面直径和表面积。此外，IVUS还能够识别其他成像技术可能遗漏的细微管腔变化和静脉壁异常。在识别深静脉病变方面，IVUS显示出比静脉造影更高的敏感性，如VIDIO试验中所示。在这项RCT中，对于C4至C6 CEAP临床级别和怀疑髂静脉阻塞的100名患者，分别接受了IVUS和多平面静脉造影。IVUS在识别和量化髂静脉阻塞病变方面比静脉造影更为敏感。因此，IVUS可能在选择静脉支架患者时提供额外优势[58]。然而，IVUS是一种侵入性的检查模式，只有在首先通过导丝穿越时才能使用。
六、Plethysmography
空气容积描记法测量小腿部分由袖带包裹的体积在重力依赖状态下的全局变化（单位为毫升/秒），反映出静脉充盈指数和腿部抬高时的静脉排空指数[59,60]。快速充盈和缓慢排空提示全局静脉功能不全和梗阻，分别[61]。这与通过压迫/释放操作诱发的选择性静脉段超声流量测量形成对比。
应变片描记法是一种替代方法，通过在小腿特定部位应用的环形带的阻抗变化推断全局小腿体积变化[62]。光电容积描记法通过皮肤微循环的变化间接反映出腿部体积。这些测试在筛查、诊断、监测、随访和结果评估方面可能具有临床价值[63-65]。
七、诊断策略
尽管在本章节中，详细描述了病史采集、临床检查和超声多普勒（DUS）作为调查的单独部分，但在临床实践中，这些步骤可以顺序进行，也可以同时进行，这取决于当地的设置。
DUS可用于诊断静脉反流，制定治疗计划，在治疗过程中进行超声引导，并且在慢性静脉疾病的术后评估和监测中也是一个有用的工具。医师可以将DUS作为患者检查的一个组成部分进行，也可以由出报告的血管技师进行。
主要的诊断路径总结如图5所示。所有因下肢慢性静脉疾病怀疑而就诊的患者，在病史和临床检查基础上，应常规进行全腿DUS检查。如果根据临床检查或特定的DUS发现（见第2.3.2节）怀疑存在腹沟以上病理学，下一步应进行额外的腹部和盆腔DUS检查。在考虑进行干预治疗时，评估从腘静脉主干（DFV）到总股静脉（CFV）的流入情况可能是合适的。
结合受影响静脉的反流或梗阻的解剖范围，患者的一般特征、症状和临床体征可以帮助临床医生制定和个性化治疗计划[15,16,44]。静脉高压的易感性存在显著的个体差异，因此DUS上的反流并不是治疗的唯一指征（见第4.1.1节）。如果在DUS检查后认为症状和体征与慢性静脉疾病无关，适当的下一步是转诊至全科医生或其他专科医生。如果患者不适合干预治疗，应提供关于保守措施的建议（见第3章）以及必要时的随访约定。
如果DUS检查结果只显示腹沟韧带以下的疾病，这可能是单独的浅静脉反流或深浅静脉同时反流，可以计划进行浅静脉干预治疗（见第4章）。在少数情况下，浅静脉通过绕过受阻的股腘段显著贡献静脉外流。这些静脉的干预是禁忌症（见第5.5节）。
最后，在存在单独深静脉功能不全的患者中，可能需要进行降序静脉造影检查。
怀疑存在腹沟以上静脉梗阻的进一步评估，可以通过腹部DUS或直接使用横断面成像进行，其中最常见的是MRV或CTV[51,53,56]。 在选定的患者中，如果横断面成像不足或不可用，可以计划进行静脉造影和/或IVUS检查。
如果可用，空气容积描记法在特定临床情况下可能具有诊断价值，如难以解释的下肢水肿，即使在先前治疗后，以及在所有静脉反流源治疗后仍持续存在的皮肤变化，包括VLU。闭塞性容积描记法的专业技术对于复杂PTS患者也可能具有价值[63]。
有关具有静脉曲张和怀疑潜在PeVD的患者的诊断方法在第7章中描述。
☆ 第三章 保守治疗 ☆
本节主要关注于无现行性下肢溃疡（VLU）的慢性静脉疾病（CVD）患者的保守治疗措施。有关带有VLU患者的保守治疗选项在第6章中有详细讨论。
一、物理方法
物理方法作为治疗CVD的手段越来越多地被研究，作为介入治疗的补充或替代方法。物理锻炼，特别是针对下肢肌肉力量和踝关节现行性的锻炼，以及物理治疗，可能改善患者的整体活动能力，促进体重减轻，增强小腿肌肉泵功能，并增加踝关节活动范围，从而促进静脉回流[66-69]。尽管仍需进行更大规模的研究。
随之而来的可能是减少腿部水肿，预防或改善由CVD引起的皮肤变化。它也可能缓解PTS的症状和体征，尽管现有的证据很少[70]。尽管缺乏针对慢性静脉病（CVI）的具体研究，但运动对静脉功能有益的间接证据是相当充分的，因此应该得到推广[67]。
腿部抬高和使用鞋垫以改善足部肌肉泵可能是有益的，但大多数研究规模较小。其他治疗慢性静脉疾病（CVD）的方法虽然证据较少，但有助于改善健康相关生活质量，包括按摩、温泉疗法和冷疗[66,71,72]。
在患有慢性静脉病（CVI）的患者中，重视整体治疗是很重要的。社会和心理因素与下肢溃疡（VLUs）的延迟愈合有关，患抑郁的情况[73]和较低的社会经济地位在CVD患者中占比较高。如果不考虑这些因素，手术和物理干预的效果可能较差。因此，心理咨询和充分的支持至关重要，包括生活方式的改变（如经常散步、使用鞋垫、避免长时间站立、休息时稍微抬高腿部、避免暴露于高温环境）[67]，以及肥胖的体重减轻，因为肥胖越来越被认识为导致CVD发展的最重要因素之一（见第8.2.1节）。
图5 疑似下肢慢性静脉疾病（CVD）患者的主要诊断和治疗途径。有症状的静脉曲张和临床怀疑盆腔静脉疾病的患者不包括在此流程图中(见图15)。*临床检查包括腹部是否有潜在的侧支，特别是在疑似髂骨或髂下腔阻塞的情况下。DUS=多普勒超声，GP=全科医生，MRV=磁共振静脉造影，CTV=断层扫描静脉造影，IVUS=血管腔内超声。
二、压缩疗法
压缩疗法是治疗慢性静脉疾病（CVD）的广泛治疗方法。主要包括四种不同的压缩方式：弹性压缩袜（ECS）、弹性和非弹性绷带、可调压缩布（ACG）和间歇性气动压缩（IPC）设备。ACG由坚硬材料制成，带有自粘带，通常从踝部到膝盖部涂抹。带子可以拉伸并围绕腿部调整。拉伸得越多，压缩压力越大。本节只讨论临床分级为COs--C5的患肢的压缩情况，而现行性下肢溃疡（C6）的压缩将在第6.3小节中讨论。对于临床分级为C0S - C5的患肢，主要使用ECS和ACG。
ECS专为医疗使用，施加逐渐增加的压力，这意味着踝部的压力始终高于小腿部。ECS、绷带和IPC可以是膝盖或大腿高度。目前没有关于在不同临床情况下首选ECS长度的证据。在实践中，大腿长度的压缩装置主要用于涉及整个腿部的水肿治疗（主要是在深静脉血栓形成（DVT）后出现的继发性淋巴水肿患者）、膝盖上方GSV的SVT以及高位结扎和剥脱（HLS）或GSV消融术后的术后使用。在其他所有情况下，通常使用膝盖长度的压缩装置。
在为CVD管理配备压缩装置时，有必要通过测量踝部的绝对压力值和ABI来检查潜在的下肢动脉硬化性疾病。对于糖尿病患者，还需进行额外的趾压力测量，因为由于动脉中层动脉硬化，ABI可能不可靠。在存在动脉功能障碍或严重神经病变的情况下，必须降低压缩压力[74]。这在具有混合动脉和静脉溃疡的患者中尤为重要（见第6.3.3小节）。
一、弹性压缩袜、可调节压缩布和非弹性绷带
1. 证据：
通过施加踝部压力为15至32mmHg的逐渐增加ECS的压缩疗法已被证明在减轻与CVD相关的疼痛、沉重感、抽筋和水肿方面对C1s至C3s CEAP临床分级的患者有效[75,76]。
ECS、非弹性绷带（IB）和可调压缩布（ACG）的压缩疗法在水肿治疗中是有效的。[77-79]施加23至32mmHg压力的ECS与施加约60 mmHg压力的IB进行了比较。IB在48小时后显著更有效地减少水肿，但七天后效果不再显著，显示ECS几乎与IB在减少静脉水肿方面一样有效[77]。在同一组进行的两项可比研究中，一项研究中两种叠加ECS的组合[78]，另一项研究中ACG[79]，这两种压缩装置都施加约40mmHg的压力，再次与施加约60mmHg的IB进行了比较。叠加ECS和ACG在减少凹陷性静脉水肿方面，与IB相比，效果相等或更为有效。这些叠加ECS或ACG的相等或更高有效性可以通过这两种装置能够保持其施加的压力来解释。在水肿的腿部特别是在水肿的腿部，IB快速失去其初始高压力，因此变得不再有效。
除了传统ECS外，这些逐渐降压ECS，它们在小腿水平上施加的压力比踝关节水平更高，据报道在减少静脉症状（如疼痛和沉重感）方面比逐渐增加ECS更为有效[80]。这种更高的效果可以通过在小腿处施加更高的压力来解释，小腿是肌肉和静脉储集池所在的地方，而踝关节处只有肌腱和骨骼。事实上，已经证明逐渐降压ECS在改善静脉血液动力学方面比逐渐增加ECS更为有效，通过改善肌肉泵功能来改善[81]。职业性水肿也被逐渐降压ECS有效地缓解[82]。这些结果与逐渐增加ECS的RCT相矛盾，显示逐渐降压ECS与逐渐增加ECS相比，虽然有效，但效果较小[83]。
通过ECS的压缩疗法也显示，减少了患有脂肪硬化性皮肤（CEAP临床分级C4b）的患者的皮肤硬化[84]。
在PTS患者中，关于ECS的效果证据有限，尽管它们在临床实践中广泛使用。有关ECS的三项小规模研究，随访时间短[85-87]。 两项研究显示，压缩与不压缩相比，没有显著的好处[85,86]。另一项研究报告显示有利于静脉血液动力学（通过空气容积法评估），但没有临床结果[87]。
最后，穿压缩以减缓VVs的进展或预防其复发，目前没有支持的出版证据[88]。只有一项研究报告压缩疗法有效地减少或预防疾病进展[89]。因此，ECS不应仅用于此目的。
2.依从性：
压缩疗法通常被CVD患者广泛接受和耐受[90]，尽管在许多患者中，特别是在炎热的气候和热带国家，依从性仍然是一个问题[91]。应进一步评估创新的方法来调查真实的依从性[92,93]。不依从患者的主要投诉包括疼痛、不适、感觉到的热度和皮肤刺激。报告还有穿脱弹性压缩袜（ECS）的困难，尤其是老年患者、手部骨关节炎、受限的运动能力以及脊柱和髋部关节问题等功能障碍的患者，或者是病态肥胖者，使得弯腰到脚部成为问题，甚至不可能。在这些情况下，有穿脱辅助工具可供选择。在一项小型随机对照试验中，对65岁以上的40名患有高级CVD（C4至C6）的老年患者进行了不同穿脱设备的测试。结论是，穿脱设备提高了患者成功穿戴ECS的能力[94]。还显示出一种新型的压缩长袜，在脚部和脚跟不施加压力的情况下，穿脱更加容易[95]。但对所有患者而言，穿脱的问题尚未完全解决。
3.压缩治疗的禁忌症：
过去被认为是压缩疗法禁忌症的许多临床情况（动脉疾病、皮肤感染、血管炎、蜂窝织炎）如今不再被认为是禁忌症，前提是采取适当的预防措施。持续压缩治疗的少数禁忌症列在表7中[74]。
二、其他压缩方法
1.间断性气压压缩（IPC）：
IPC 在CVD的保守治疗中起到了有限的作用。它可以用于水肿治疗，可以与弹性压缩袜（ECS）、绷带或可调压缩布（ACG）同时使用，或在不能耐受持续压缩时进行替代。目前没有一致的数据支持IPC在CEAP临床分级COs至C4中的使用。在PTS患者中，IPC已被用于缓解症状。然而，大多数研究规模小，持续时间短，对IPC在此适应症的证据水平较低[96]。IPC在VLUs中的应用进一步在第6.3.2小节中讨论。
一种新的设备结合了在步行时进行持续静态气压压缩和休息时进行IPC的功能，在一项试点研究中进行了研究。该设备比ECS更有效，患者接受度更高，导致了更高的压缩疗法依从性和水肿减轻[93]。进一步的研究将需要确认这些发现。
2.神经肌肉电刺激：
神经肌肉电刺激是增加下肢静脉回流的另一种系统。该设备通过施加电流来刺激小腿肌肉收缩，从而促进深静脉更好地排空。一篇包括46项研究的文献综述显示，与休息相比，刺激小腿肌肉泵可以改善静脉血液动力学[97]。特别是，小腿流量、股动脉和腘动脉的峰值速度增加，以及下肢排出容量也增加了。最近，神经肌肉电刺激并未显示出减少下肢体积的有效性[98]，到目前为止，它在CVD中的使用非常有限[97]。
3.无张力压缩：
浸入水中或在踝关节和小腿周围施加压力流体如包裹是一种无张力压缩形式[99]。Laplace定律变得无关紧要，允许在无不适或压力诱导的皮肤应力的情况下实现高压力在支点处[74]。水中的压力被证明能够有效改善静脉血液动力学[100,101]，并减少患有腿部水肿者的腿部体积[102,103]。尽管这种压缩类型在理论上是理想的，但目前的原型是实验性的，并且正在进行持续的研究。
三、药物治疗
药物治疗已经应用数十年，但其在CVD治疗中的确切地位存在一些争议。静脉活性药物（VADs）在一些国家广泛处方，但在其他国家不可用。它们可以分为两类：天然药物和合成药物。VADs的主要作用机制是降低毛细血管通透性、减少炎症介质释放或改善静脉张力。
2016年发表了一篇涉及6013名参与者的53项VADs试验的Cochrane综述[104]，并在2020年更新了这一综述[105]。这些综述得出结论，与安慰剂相比，VADs可能对下肢水肿的客观测量指标和一些与CVD相关的症状和体征（如疼痛、抽筋、不安的腿、肿胀感、感觉异常和营养障碍）具有有益效果，但可能会产生更多不良反应，并且可能不会基于包括的VADs的综合分析影响生活质量[105]。另一项荟萃分析显示，四种VADs减少了患有CVD的患者的客观临床水肿表现[106]。表8总结了不同VADs对静脉症状和水肿影响的主要研究结果。
一、马栗提取物
一篇关于马栗提取物的系统评价已经确认了涉及719名患有单侧或双侧CEAP临床分级C2至C5的心血管疾病患者的10项双盲安慰剂对照RCTs[107]。定量分析显示，马栗提取物显著改善了几种腿部症状，包括疼痛、沉重感、疲劳、肿胀感、抽筋、感觉异常、全身症状以及临床发现，如踝关节围度和腿/足体积。
二、微粒化纯化黄酮类化合物（MPFF）
一篇关于MPFF的系统评价已经确认了包括1692名患者的七项双盲安慰剂对照RCTs[108]。定量分析显示，MPFF改善了几种腿部症状（见表8），功能性不适、生活质量和踝关节围度。
三、多贝司特钙
多贝司特钙是一种合成VAD，在截至2004年的10项RCTs中进行了评估，涉及778名患者，纳入了一项荟萃分析[109]。它显著减少了多种腿部症状（见表8）和不适，同时改善了下肢水肿，并且对症状改善的评估意见是积极的，尽管存在一些异质性。亚组分析显示，在症状和体征较轻的患者组中，疼痛、沉重感、感觉异常和下肢水肿的改善更为显著。另外四项近期的双盲安慰剂对照RCTs涉及1165名心血管疾病患者，同样显示了症状和客观水肿指标的改善[110-113]。
四、七叶树提取物
一篇关于七叶树提取物的Cochrane综述涉及1593名患者的17项RCTs，显示该VAD效果显著(见表8)[114]。
五、羟乙基槲皮素
一篇关于羟乙基槲皮素治疗CVD症状和体征的系统评价和荟萃分析报道了15项涉及1643名参与者的试验[115]。结果显示，羟乙基槲皮素显著减少了静脉症状(见表8)。
六、红葡萄叶提取物
红葡萄叶提取物的效果已经在两项涉及260名和248名患者的RCTs中进行了评估[116,117]。红葡萄叶提取物显著减少了与CVD相关的症状和下肢水肿，尽管在两项RCTs中仅疼痛有所减少(见表8)。第三项交叉双盲RCT评估了水肿的客观测量和患者报告的全球疗效评估，两者均支持红葡萄叶提取物的优势[118]。
七、硫酸肝素（舒洛地特）
2020年的荟萃分析评估了硫酸肝素(舒洛地特)，其中包括对1901名参与者进行的13项研究[119]。硫唑酮可降低疼痛的强度，抽筋、体重、肿胀感（表8）也降低了CVD患者炎症介质总分数。
八、临床适用性
与上文提到的Cochrane综述不同，该综述汇总了所有VADs的结果[105]，现行指南使用了已发表的个体荟萃分析；后者中的一些研究使用了GRADE方法（如Cochrane综述），以量化证据的确定性，这是ESC和ESVS指南未使用的方法，因此它们关于证据确定性的一些发现在此不适用。此外，根据Cochrane综述的结果，显然VADs确实有助于缓解患者的症状，尽管MPFF和马栗提取物VADs未包含在其中。考虑到VADs价格低廉且副作用罕见且通常不严重，至少应考虑将VADs用于治疗与心血管疾病相关的症状和水肿。GWC已决定对VADs提供单一的通用建议，而不是个别的建议，理解这些药物代表了一个异质性的群体。为考虑MPFF和马栗提取物的最新荟萃分析结果，保留了2015年版的相同推荐等级[107,108]。
四、保守治疗策略
保守治疗策略总结如图6所示。有症状的CVD患者，如果没有现行性VLU，无论是未接受介入治疗、正在等待介入治疗，或者是介入治疗后症状持续存在，都可能从保守治疗中受益。新兴证据加强了体育锻炼和肥胖患者体重减轻的重要性，以减少症状并防止CVD的进展。
压缩疗法仍然是保守性CVD治疗的基石。已经证明在控制症状和减少水肿方面非常有效。它还可以用于减少有脂肪硬化和/或白色萎缩的肢体上的皮肤硬化。在已愈合或现行性VLU的肢体中（临床CEAP分级C5和C6），压缩治疗的重要性在第6.3节中进一步讨论。尽管患者对治疗的接受度和依从性仍可能存在问题，但压缩治疗通常耐受良好。
通过施加强压（40至60mmHg）的非弹性压缩装置的压缩疗法主要适用于由于深静脉血栓形成或VLU引起的急性水肿临床阶段。中度或严重PTS的患者，弹性装置（主要是逐渐增加的ECS）施加从低（15至20mmHg）到中等（20至40mmHg）压力在CVD的慢性阶段中已有指示，包括中度或严重PTS的患者。关于使用小腿以下ECS以降低PTS风险的讨论在ESVS关于静脉血栓形成的指南中已广泛讨论[2]。
另一种保守治疗方法是使用VADs，以减轻症状和减少水肿。在开具VADs时，应考虑不同可用药物的具体治疗作用（见表8）。
在临床实践中，保守措施可以单独使用或结合使用，无论是临时还是较长时间，作为医生和患者之间的共同决策的一部分。这样的个体化方法还将取决于当地的情况和可用的医疗资源。
☆ 第四章 对浅静脉功能不全的干预措施 ☆
本章讨论了治疗患有浅静脉反流（即超过0.5秒的DUS检测结果）的CVD患者的不同干预措施，包括隐静脉干支、支流、网状静脉和毛细血管扩张的管理策略。本章还涉及治疗浅静脉功能不全的技术及其管理。
一、总体原则
一、治疗适应证
在CVD患者中，浅静脉功能不全的管理策略主要取决于临床表现（病史、症状、体征）和详细的个体DUS检查结果，这些对于正确决策至关重要。此外，还应考虑CVD对生活质量的负面影响。许多研究已经显示干预措施在缓解静脉症状以及疾病特异性和一般生活质量方面的益处，不仅适用于CVD患者出现皮肤改变（CEAP临床分级C4至C6），还适用于仅患有静脉曲张（VV）的患者[120,121]。在REACTIV试验中，246名有症状的单纯VV患者（CEAP临床分级C2和C3）被随机分为手术干预组和保守治疗组，后者包括生活方式建议和ECS。治疗后的头两年手术组在EQ-5D评分上显著改善了生活质量。对症状改善也显著有益。
图6 下肢慢性静脉疾病患者的保守治疗。*加压治疗的前提是患者踝部动脉压>60mmHg，踝肱指数>0.6；LDS为脂性硬皮病；ECS为弹力压力袜；IB为非弹力绷带；ACG为可调节压缩布；VADs为静脉活性药物
并且解剖学措施[122]。进一步的分析显示，手术与ECS在这些单纯VV患者中的成本效益比[123]。最近对英国国家医疗服务体系中VV干预治疗的成本效益进行的调查同样得出结论，VV的干预治疗是经济有效的，其中腔内热消融术（EVTA）对于适合该方法的患者来说是最经济有效的[124]。另一篇综述建议手术和微创技术在效果或安全性方面类似，因此治疗的相对成本成为决策的一个因素[125]。然而，调查者指出需要高质量的随机对照试验证据。因此显而易见，以上研究结果可能不适用于全球所有患者，因为成本效益在很大程度上取决于当地的资源和医疗情况。
虽然尚未对CVD患者的疾病自然史进行广泛研究，但爱丁堡静脉研究的长期随访数据（13年后）清楚地显示了疾病的进展，有三分之一的基线孤立VV患者出现了皮肤改变(见1.1小节)[11]。根据所有这些发现，对于由浅静脉功能不全引起的有症状的单纯VV患者（CEAP临床分级C2S），进行干预治疗是合理的。
对于呈现水肿（CEAP临床分级C3）但没有临床明显VV的CVD患者，是否需要治疗浅静脉功能不全尚不清楚，因为水肿，尤其是双侧水肿，可能是多因素的，存在多种与静脉疾病无关且对静脉干预无反应的原因。因此，在计划静脉功能不全干预治疗之前，应考虑其他非静脉原因的水肿。另一方面，呈现有症状的VV和水肿（CEAP临床分级C2,3S）的患者可能更有可能从浅静脉干预中受益，在手术后水肿有所减轻。一般来说，单侧肢体肿胀被认为是对有利反应的更好预测因素，而不是双侧水肿[126]。
对于呈现皮肤改变（CEAP临床分级C4至C6）的CVD患者，共识是需要治疗浅静脉功能不全，并且是合理利用医疗资源的一部分[126]。
虽然静脉反流消融对溃疡愈合的有益影响已经得到清楚证明(见第6章)，但有关浅静脉干预对其他皮肤改变的影响仅有有限的（经验性）数据。对于只有网状静脉和/或毛细血管扩张（CEAP临床分级C1）和/或主要是由于美容原因的VV患者，不需要进行干预。在进行任何干预之前，应向患者提供详细信息，说明CVD的严重并发症的低风险以及不同治疗方法的风险概况和成本，作为共享决策过程的一部分。
是否“需要”治疗及首选管理策略将取决于个体患者特征。例如，具有高体质指数（BMI）、广泛的合并症、正在接受抗凝治疗等的患者在规划治疗时可能需要特别关注[127]。这些特殊患者特征在第8.2小节中进一步讨论。
总之，临床评估、DUS检查结果和个体患者相关因素仍然是个性化治疗的基础。在确定CVD患者的治疗策略时，医生还应考虑患者的偏好，以及对生活质量的预期影响、CVD恶化的预估风险以及地方医疗资源，这些因素决定了可用的干预选择[127]。在进行任何干预之前，还应与患者讨论每种治疗方法的特定风险[128]。
二、环境
在历史上，浅静脉功能不全通常通过开放手术修复进行治疗，通常在手术室内，采用全身麻醉或局部麻醉进行。现在，腔内干预术，无论是否伴有静脉切除术，被广泛认可为建立的治疗标准，并且理想情况下应该在门诊设置中，在设备齐全的治疗室内进行[129]。观察数据表明，这种做法安全有效，并且可以降低手术成本[130,131]。确实，采用肿胀麻醉的门诊干预，可以实现全面的治疗策略，同时处理隐静脉干干扰和支流功能不全。此外，早期活动可能减少血栓栓塞的风险。因此，在根据DUS检查结果显示为直接的隐静脉解剖结构的患者中，建议在初步处理浅静脉功能不全时采用门诊腔内热消融术，并在适用时辅以静脉切除术。
三、麻醉
采用超声引导的肿胀麻醉是EVTA的首选麻醉方法，最近的随机对照试验（RCT）也在比较EVTA和开放GSV手术中使用了该方法[132-134]。肿胀麻醉可以早日恢复正常功能，并显著改善生活质量[133]。肿胀麻醉减少了疼痛感，诱导静脉压迫和痉挛，从而提高了治疗效果，并作为热汇来保护周围结构。
已经描述了一种标准的肿胀麻醉组成[135]，包括445毫升晶体液、50毫升1%利多卡因加1:100,000肾上腺素和5毫升8.4%碳酸氢钠，后者可减少与注射相关的灼热感[136]。利多卡因剂量高达15毫克/千克，在肿胀麻醉溶液中使用时，副作用较小，35毫克/千克剂量的患者中有36%出现毒性反应[137]。最近的随机对照试验数据表明，通过加入碳酸氢钠中和酸性利多卡因溶液的pH值，可以减少疼痛[138]。此外，肾上腺素的添加延长了麻醉效果，并提供了血管收缩效果。最后，医务人员应注意，某些配方可能不符合一些国家的地方法规[139]。通常情况下，添加剂应限制在对静脉治疗有用和相关的范围内。
现在，全身麻醉和局部麻醉主要保留用于那些接受开放手术干预的患者，以及那些具有非常广泛的支流或PV疾病以及需要同时进行深静脉干预的患者。尽管如此，使用肿胀麻醉的现代开放手术描述越来越多[132-134]。
四、穿刺及其他技术考虑
对于EVTA和所有非热消融技术，浅静脉干干扰的穿刺是在超声引导下以标准化方式进行的，探头可以采用纵向或横向定位[140]，使用4到7Fr的导入套件，具体取决于所用设备。在注射肿胀麻醉之前，可以通过反特伦德伦伯格位和少量局部利多卡因来促进穿刺。特别注意事项包括在导航激光光纤或导管进入主干静脉时遇到的管腔内障碍，例如前次SVT的纤维性瘢痕或增厚的瓣膜。这些问题可以通过额外的操作手法来克服，必要时可以采用多级导管进入和穿过导丝的消融系统[141]。对于热消融程序，通常会获得对最远端的不全段的访问，如果位于小腿中段以上[142]。对于非热消融，访问点可以更远，因为这些技术几乎不会导致神经损伤。有时，可以通过穿刺浅静脉干干扰来便利访问隐静脉主干。
硬化剂治疗可以通过针、导管、蝴蝶针或长导管进行。可以应用多种注射方法，但没有证据表明某种方法优于其他方法[143]。详细内容在4.2.2.2小节中进一步讨论。
五、治疗后的压缩
在进行浅静脉干预治疗后的压缩疗法仍然是一个有争议的问题，特别是关于治疗指征和益处的问题。尽管如此，绝大多数外科医生仍然使用压缩疗法[144]。
进行静脉治疗后进行压缩的基本理由是确立对治疗静脉或已移除静脉区域（如剥除或静脉切除术）的管腔压迫，以预防或减少炎症、疼痛、瘀血、出血、血肿以及浅表或深静脉血栓形成[145,146]。然而，要在大腿水平有效地压迫GSV，必须在站立位置施加大于40 mmHg的压力[147]。仅使用ECS几乎不可能实现这一点，但是当袜子被放置在疗法区域上方的偏心压缩垫上时，这是可能的。在一项小型随机对照试验中，将大腿长度的ECS与35 mmHg的踝部压力结合使用，放置在治疗区域上方的偏心垫上，比使用23mmHg的ECS更有效地减少术后副作用[148]。
有几个随机对照试验存在关于EVTA和超声引导泡沫硬化剂治疗（UGFS）后是否需要压缩的矛盾证据[149-152]。此外，由于治疗方式和施加压力的异质性、压缩持续时间的差异以及压缩治疗依从性的不完全报告，试验的解释和比较也是困难的。在最大的试验中，对400名接受GSV腔内激光消融（EVLA）的患者随机分组，比较施加23到32mmHg的ECS和不施加压缩，早期结果显示ECS组在EVLA后第一周疼痛减轻（p
在决定是否提供术后压缩时，可以考虑同时治疗静脉曲张支流。根据COMETA试验，EVTA后佩戴压缩袜是有益的，对于那些同时进行静脉切除术的患者[151]，疼痛评分在第一周更好，特别是对于另一项研究，进行射频消融（RFA）和同时UGFS支流时，报告了相反的结果[153]。根据临床经验，在静脉曲张支流处理区域使用偏心压缩可能是有用的，即使其使用尚未专门研究。
术后压缩的持续时间也存在争议，主要由治疗医师根据临床判断决定[154]。根据一项包括775名患者的五项随机对照试验（meta-analysis），研究从24小时到两周的压缩时间，建议EVTA后至少一周的压缩[155]。这与先前的meta-analysis结果一致，其中3到10天的压缩时间显示与更长时间压缩相同的效果[146]。
六、抗血栓预防措施
在抗血栓预防实践中存在显著的变化，支持数据稀缺。虽然许多临床医生在围手术期给所有患者单次预防性低分子量肝素（LMWH），但这一做法目前尚无证据支持。一项随机对照试验评估了2,196名接受开放GSV手术的患者，随后未接受预防措施、皮下非分馏肝素（UFH）或LMWH（每日6000国际单位[IU]一次或每日4000 IU两次）进行了3天术后预防性治疗，结果显示接受预防治疗的患者在术后30天内超声检测到的深静脉血栓（DVT）发生率较低[156]。报告的DVT发生率为未接受预防治疗组为5.17%，UFH组为0.56%，LMWH组（每日6000 IU一次）为0.35%，或LMWH组（每日4000 IU两次）为0.36%。多数报告的DVT位于小腿下静脉，只有在未接受预防治疗组中发现更多近端DVT。值得注意的是，UFH组的出血并发症（0.75%）较高。在另一项评估中风险适中的患者的小型随机对照试验中，评估了经压缩和早期活动与或不与10天LMWH（bemiparin每日2500 IU或3500 IU一次）的病人[157]。高风险患者（例如，以往DVT、家族史中有静脉血栓栓塞症[VTE]、已知血栓性疾病、肥胖、肿瘤、同时干预、术前炎症标志物[C反应蛋白和D二聚体]升高）在术后7到10天受益于预防治疗，基于个体风险评估[158-160]。
相反，对于进行腔内消融的低风险患者群体，几乎没有证据支持预防治疗。常规的抗血栓预防措施可能使这类患者暴露于潜在的不必要副作用。在英国和爱尔兰的调查中，血管外科医生一致认为，对于有增加VTE风险的患者，应该给予LMWH治疗一至两周，而不是单次剂量[161]。鉴于目前数据的不足，不建议在浅静脉治疗中使用LMWH预防的具体剂量方案。由于其方便性，直接口服抗凝药（DOACs）越来越多地用于围手术期抗血栓预防[162]。早期的回顾性证据表明它们有效且安全[162,163]。但是，与LMWH的比较数据尚未建立。对于所有患者，早期活动和穿压缩袜可能进一步减少血栓形成风险。
七、监测
在初始的“一站式”治疗（如腔内消融或手术）后，通常会在治疗后一到四周进行受治疗静脉的超声检查，以确认干预是否达到了预期的即时目标，并检查术后是否存在深静脉血栓的情况。对于接受分期硬化剂治疗或其他多阶段联合治疗的患者，在进行下一治疗阶段之前会进行间隔性的超声检查[164]。对于大多数患者来说，只有在临床疑似复发时才需要重复的超声检查评估。
八、安全性和环境可持续性问题
静脉介入治疗在门诊环境中的耐受性良好，并且越来越频繁地进行。事实上，即使在虚弱和老年患者中，微创策略现在也提供有效的治疗[165]。尽管消融和开放技术在很大程度上与有限的副作用相关，但并非完全没有风险[128]。这些风险在第4.2小节中进一步描述。因此，应在个体基础上进行仔细的术前风险评估，以帮助分层，并确定最佳的管理策略。
从手术室向门诊环境的过渡进一步减少与静脉介入治疗相关的资源需求。此外，通过描述的实验性再处理多次使用导管，还可以增强环境可持续性[166]。
二、Techniques for saphenous ablation
作为经典手术(HLS)的微创替代方法，腔内介入技术在治疗大隐静脉功能不全方面日益流行。在有偿付能力的国家，绝大多数患者采用腔内治疗模式。目前最常用的两种EVTA技术是腔内激光消融(EVLA)和射频消融(RFA)。非热腔内技术包括超声引导泡沫硬化术(UGFS)、机械化学消融(MOCA)和静脉内注射氰丙烯酸酯胶(称为CAC)。
由于大多数关于不同腔内消融技术的随机对照试验(RCT)和观察研究主要针对大隐静脉功能不全患者进行，本小节主要报告这些技术在大隐静脉消融中的可用证据。
一、热消融
1. 总体考虑：
EVTA技术的使用需要在目标静脉周围注射肿胀液体（见第4.1.3小节）。所有EVTA方法的技术相似。整个过程在超声引导下进行。通过经皮插入激光光纤或射频消融导管，虽然很少需要执行紧急开放静脉切口。成功插管后，导管通过鞘管推进到要处理的位置。并位于浅静脉瓣上端或深静脉瓣上端之下。然后，在超声引导下向隐静脉周围注射肿胀麻醉溶液。在开始消融之前，尽可能排空静脉非常重要。在撤出导管或光纤的过程中，向血管壁内发射能量，旨在引起血管壁的不可逆热损伤。
2.腔内激光消融（EVLA）：
最初使用的是裸尖激光光纤，发射相对低波长的激光（810纳米至1064纳米之间）进行EVLA。近年来引入了更高波长的激光和不同配置的光纤尖端（径向发射、夹套尖、爪尖），以增加功效并减少EVLA的潜在副作用和并发症。在更高波长的激光（1320、1470、1500、1920、1940纳米）中，水在血管壁中的吸收系数高于低波长激光，以血红蛋白为靶标。因此，高波长激光能更好地吸收血管壁的能量，从而减少术后炎症性疼痛、淤青以及腔内诱导血栓形成（EHIT）[167]。五项比较980纳米与1470纳米光纤的随机对照试验表明，更高波长激光与相似的闭塞率、较少的术后疼痛和并发症（包括淤青、感觉异常和硬结）相关[168-172]。最近的一项荟萃分析研究（涉及2829次大隐静脉消融手术）调查了EVLA的功效，以及与波长变化（短，810-980纳米对长，1470-1920纳米）、能量施用（≤50焦耳/平方厘米对＞50焦耳/平方厘米）、结果定义（闭塞对无回流）和随访期（≤1年对＞1年）的解剖学成功率的潜在差异，这些参数之间没有显著统计学差异。在这项分析中，EVLA的总体成功率为92%[173]。
除了再通，EVLA后常见的反复回流的原因是SFJ支流和附属静脉中残余或新发展的回流[134,174-177]。为防止这种情况，提出了所谓的激光交叉切除或冲洗EVLA（fEVLA）。在这种过程中，光纤尖端被精确定位于SFJ前端，开始消融。一项回顾性研究报告称，使用径向光纤进行fEVLA是可行的（94.1%的技术成功率），并且安全（程序导致的血栓并发症率为1.6%，包括EHIT），随访六周时闭塞率为94.5%[178]。目前，关于fEVLA的可行性、安全性和长期效果的随机对照试验数据仍然缺乏。
3.射频消融：
目前最常用的RFA系统是射频分段热消融，顺序加热7厘米（或更短）的目标静脉段，温度为120°C。在一个包括295条肢体的欧洲多中心队列研究中，报道了GSV的92%闭塞率和95%的无回流率，五年内明显改善了VCSS[179]。在Varico 2研究中，比较了射频分段消融与1470纳米EVLA使用径向尖端光纤，两组的闭塞率相似，分别为96%和97%（p=.81）[180]。术后疼痛评分无差异，返回工作的中位时间为一天。在两组中，VCSS和AVVQ得到了显著改善，五年后结果持久。在大多数研究中，RFA后术后并发症的发生率非常低，罕见的血栓事件（0.3% DVT）发生率与EVLA后类似[181]。
除了分段热消融外，还有其他射频技术可供选择，如射频诱导热疗法（RFITT）和静脉内射频。在3-RF试验中，180名患者被随机分为三种RFA技术。在六个月后，射频分段消融和RFITT的完全GSV闭塞率优于静脉内射频治疗（分别为100%和98%），而静脉内射频治疗为79%（p
4.其他热消融技术：
**腔内蒸汽消融（EVSA）和腔内微波消融（EVMA）**是两种替代的腔内介入治疗技术，在文献中的数据有限。在一项非劣效性随机对照试验中，涉及227条患有大隐静脉功能不全的腿部（EVSA组n=117；940纳米EVLA组n=110），这两种EVTA技术在一年内产生了类似的治疗成功率（静脉闭塞或回流消除），高剂量EVSA为92%，EVLA为96%[183]。在一项小型前瞻性多中心研究中，EVSA治疗后六个月的闭塞率为96%，干预过程中耐受性良好，没有主要并发症发生[184]。需要更多数据以了解EVSA在中长期治疗结果。
另一种替代技术EVMA利用介电滞后效应对静脉壁进行直接体积加热。一项研究比较了EVMA与SFJ结扎及HLS的RRT[185]，和一项回顾性研究比较了EVMA与EVLA[186]，结果显示EVMA在短期和中期闭塞率略高于EVLA，且没有严重并发症。
5.腔内热消融的并发症：
EVTA后VTE的风险很低。多项研究调查了一种特殊形式的血栓并发症，称为EHIT（腔内热诱导血栓形成）。该术语描述了EVTA后SFJ或SPJ处的血栓形成。EHIT血栓是热力机械损伤和凝血效应的结果，具有特殊的高回声超声图像特征[187]。早期的四种EHIT分类已统一在美国静脉论坛的EHIT分类中(见表9)[188]。
一项系统回顾和荟萃分析发现，GSV的EVTA引起EHIT的发生率为1.7%（95% CI 0.9-2.7%），其中EHIT II、III或IV级的发生率为1.4%（95% CI 0.8-2.3%），DVT的发生率为0.3%（95% CI 0.2-0.5%），PE的发生率为0.1%（95% CI 0.1-0.2%），当分析RFA和EVLA组时结果类似[181]。EHIT的临床意义尚不清楚，因此药理学上也不清楚。血栓预防也仍然不确定。虽然血栓扩张可导致闭塞性DVT，栓塞是仅在超声观察后或短时间内可观察到罕见的自发性退行性改变[189]。当血栓堵塞CFV（EHITIV级）时，建议采用治疗性抗凝治疗[190--192]。
其他报道的EVTA术后并发症包括SVT、色素沉着、感觉异常、血肿，以及特殊情况下的热性皮肤损伤。在激光波长长于1470nm的使用下，所有这些并发症都越来越少见[193]，且大多数可以避免，当使用适当的技术和详细的超声引导[194]。如果隐静脉干非常接近于皮肤（5毫米）、术后炎症、色素沉着和EVTA术后持续时间可能更明显，可能需要其他治疗方法例外情况（见第4.6.8.2小节）。与之相比EVTA，手术治疗的患者更容易出现某些并发症，如伤口感染和血肿，术中出血较多，需要较长时间手术时间[195]。与手术相比，EVLA术后感觉障碍也较少[196]。接受治疗的患者与接受治疗的患者相比，EVTA患者的疼痛和肿胀少于手术治疗[197,198]。这样可以更快地恢复和更快恢复正常活动[197,199]
6.双重超声和临床长期随访：
对于EVTA，已经发表了几篇长期结果的随机对照试验报告，比较了EVLA和/或RFA与HLS或UGFS治疗大隐静脉后至少五年的随访结果[200]。一项荟萃分析包括了三个随机对照试验和十个随访研究，将数据汇总以确定解剖学成功率作为主要结果[201]。在EVLA后的汇总解剖学成功率为88%（95% CI 82-92%），而在HLS后为83%（95% CI 72-90%），在UGFS后为34%（95% CI 26-44%）。与HLS相比，大多数研究报告在治疗后VVs临床复发（临床）或再发性回流（根据DUS）方面没有统计学显著差异[134,202,203]。然而，复发的解剖部位似乎有所不同：五年后，EVLA后的临床“同一部位”复发比例更高，而HLS后的“不同部位”复发更为频繁[134]。一项包括11个随机对照试验的荟萃分析报告显示，EVLA后的复发率显著低于高结扎术后（EVLA后为3.1%，HLS后为10%；OR 0.28 [95% CI 0.16-0.49] p
根据两项系统回顾和荟萃分析，EVLA后再通是导致复发的最常见原因，而HLS后新血管生成更为频繁[177,202]。
7.生活质量：
使用腔内治疗的患者在治疗后的生活质量（QoL）似乎与高结扎术（HLS）相比有相等的[134,199,203]，或者更好的结果[196]。长期来看，比较EVTA与在局部肿胀麻醉下进行的“现代开放手术”，在减轻静脉症状、临床进展或通用QoL方面没有差异[132,134]。一项荟萃分析显示，EVLA和RFA在随访一年和十二个月时的QoL相同[204]。相比UGFS，治疗五年后的QoL与EVLA相比更好[129]。
8.选择热消融设备：
一项荟萃分析汇总了28个随机对照试验的数据，研究EVLA在一个或两个治疗方案中的使用，显示不同常用的EVLA参数并未影响治疗的有效性[173]。在缺乏大规模、适当动力的随机对照试验比较各种消融设备类型在长期解剖学成功率上的差异情况下，GWC不能就最佳设备类型做出任何建议。这取决于治疗医生的判断，也可能取决于当地的可用性和经验。
2、 非热消融技术
1. 氰丙烯酸酯胶粘剂消融：
氰丙烯酸酯胶粘剂（CAC）是一种非热、非肿胀的替代EVTA技术，用于闭塞下肢浅表静脉的功能不全。通过静脉内注射，氰丙烯酸酯快速通过聚合反应固化，并引起静脉壁的炎症反应。目前，商业上至少有三种类型的氰丙烯酸酯静脉粘合剂设备可用于治疗浅表静脉功能不全。这些设备的主要区别在于氰丙烯酸酯的配方和应用技术。
多项研究显示，CAC安全且有效地用于消融不全的大隐静脉（GSV），早期和中期观察中的累积闭塞率与EVTA相当，长达三年的随访[205-213]。WAVES研究进一步证实了CAC对SSV、AASV和直径最大可达20mm的大GSV的有效性，闭塞率达到98%[210]。然而，另一项研究显示，平均GSV直径大于8mm明显预示再通的风险（p < .021）[207]。较大的GSV直径还与残余残端较长相关[214]。
少数随机对照试验比较了CAC与EVTA的效果[206,208,211]。VeClose多中心随机对照试验表明，CAC与RFA相比是非劣效的。在222名GSV反流患者中，36个月闭塞率分别为CAC 94.4%和RFA 91.9%，两者的QoL均稳定改善[211]。这项RCT的五年延伸研究仍显示，CAC组47名患者（43.5%）在60个月随访时闭塞率为93.6%，并无严重不良事件发生[215]。另一项RCT比较了400名GSV功能不全患者的CAC与EVLA，12个月时完全闭塞率分别为96.6%和94.1%[206]。另一项RCT比较了525名患者的CAC与EVLA和RFA，在24个月时闭塞率分别为94.7%，90.9%和91.5%[208]。
多项系统评价和荟萃分析显示，与EVTA技术相比，CAC的技术成功率没有统计学显著差异[209,213]。所有研究中，CAC后的r-VCSS和QoL指标均显著改善，在比较研究中EVTA技术与CAC之间无统计学差异，但有一项RCT显示CAC组在六个月和两年时的r-VCSS评分显著较低（p
CAC术后的并发症有限[205-213]。最常见的不良事件是治疗静脉上覆皮肤和皮下区域的局部炎症反应，在大多数研究中描述为“静脉炎”（0.5%至20%），这可能与对氰丙烯酸酯注射的局部过敏反应有关。这种反应通常是暂时性、良性和自限性的。近期文献中建议，对氰丙烯酸酯的过敏反应率为6%至7%（轻度4.2%，中度1.3%，重度0.3%）[213,216]，已知对丙烯酸酯过敏应被视为CAC治疗的禁忌症[217]。尽管全球范围内已进行了大量病例，仅有少数晚期肉芽肿反应的报道，其中一些具有相当的发病率。进一步的注册和适当的随访这些罕见病例是必要的，因为晚期不良反应甚至可能发生在术后一年内[217]。其他并发症包括DVT（0%至3.5%）、氰丙烯酸酯突出至SFJ或静脉腔内胶质诱导血栓形成（1.4%至5.8%）、色素沉着（1.6%至3%）、接入部位感染或红肿（1.4%至3%）、血肿（1.4%至1.6%）和神经损伤或感觉异常（0%至2%）[212,213,218]。
2. 泡沫硬化疗法：
硬化疗法是一种化学腔内消融技术，包括向目标静脉注射硬化剂以损伤其壁并获得持久性静脉纤维化。最常用的硬化剂是聚多卡醇（POL）和十四烷基硫酸钠（STS），两者均可用泡沫或液体形式使用。硬化疗法可用于主干静脉以及支流静脉曲张。泡沫已显示其至少比液体有效两倍，需要的硬化剂量约少四到五倍[219]。为增加硬化疗法的有效性和安全性，应在整个过程中使用超声引导，以处理非临床可见的静脉曲张。其中一个最重要的安全问题是避免意外的动脉内硬化剂注射[220]。
长期比较研究的随访显示，通过超声引导泡沫硬化术（UGFS）治疗功能不全的隐静脉干在闭塞或缺失率方面明显低于激光静脉闭塞术（EVLA）、射频消融术（RFA）和手术治疗。在一项随机对照试验中，根据超声多普勒检查，EVLA、手术和UGFS治疗后的解剖成功率（GSV闭塞或缺失）分别为64%、75.9%和33.3%[129]；在另一项研究中分别为85%、77%和23%（p < .001）[203]。一项四组对照试验比较了RFA、EVLA，手术与UGFS，三年随访后的失败率分别为7%、6.8%、6.5%和26.4%、EVLA和手术，三年随访后的失败率分别为7%、6.8%、6.5%和26.4%（p < .001）[175]。需要指出的是，在这些试验中用于GSV的UGFS治疗方案并非始终最佳，例如在欧洲硬化剂治疗指南中建议的沿静脉长度分段注射泡沫，而不是仅在膝盖上方进行单次注射[143]。
对于大腿中部直立位置下，大隐静脉（GSV）直径大于6毫米的患者，UGFS治疗的有效性报道较低，相比之下，直径小于6毫米的患者效果更好。一项后续分析显示，在进行比较HLS与UGFS的随机对照试验中，治疗225名患者的结果显示，如果大腿中部GSV直径大于6毫米，两年累积复发反流的概率为62.6%（95%置信区间51.2%至74.2%），而直径小于6毫米的概率为42%（95%置信区间34.6%至50.4%）[221]。因此，UGFS更适合于直径较小的大隐静脉或小隐静脉[164,221,222]。
疾病特定的生活质量评分在UGFS治疗后显著改善，在进行四组对照试验的三年内，UGFS与其他隐静脉干治疗方法没有差异。在一项单中心前瞻性研究中，随访超过五年的结果也显示类似结果。其他试验表明，初始的生活质量改善随时间减少，且与EVTA相比，UGFS治疗的患者在五年后的生活质量显著较差（p=0.013）[129,203]。
泡沫硬化疗法是处理解剖结构复杂、难以进行静脉内插管或推进消融装置的首选技术（参见第4.6.8.3小节），适用于治疗弯曲复发性静脉曲张（参见第4.7.3小节）。
对于治疗功能不全的隐静脉干，泡沫硬化疗法是传统超声引导泡沫硬化术（UGFS，通过直接穿刺或短导管）和其他非热消融技术的替代方法，包括导管定向泡沫硬化疗法（CDFS），可选择在或不在肿胀液下注入以减小静脉直径。在进行CDFS时，泡沫硬化剂通过30-40厘米长的静脉导管，在超声引导下沿着隐静脉干干注射[224,225]。一项系统评价和荟萃分析显示，三年随访时CDFS的闭塞性率为82.4%，而UGFS为62.9%（p < .001）[224]。CDFS后主要并发症的发生率和术后疼痛、色素沉着以及静脉血栓形成的频率也显著低于UGFS。目前尚无五年随访的长期结果。
超声引导泡沫硬化术（UGFS）最常见的并发症主要是轻度的：暂时性色素沉着（10%至15%）、毛细血管扩张（
血栓栓塞事件（[226]。
因此，为了符合欧洲药品汇编中引述的欧洲法规（参见“产品特性摘要”，https://www.medicines.org.uk/emc/product/1199/smpc#gref）
每个会话中STS和POL的泡沫体积应限制在16毫升，即使关于泡沫体积的证据较弱。深静脉血栓形成应与深静脉硬化（2.7%）区分开来，后者是指治疗静脉曲张静脉后硬化物扩展至相连深静脉的情况。这是相对良性的临床实体，不需要抗凝治疗[227]。特别地，个别病例中可能发生过敏性休克。
3. 机械化学消融：
机械化学消融（MOCA）是一种非热、非肿胀技术，用于消融下肢浅表静脉的功能不全。这种技术采用双重损伤机制，结合了机械性破坏腔内和化学腔内消融，通过注射硬化剂实现。目前，至少有两种设备在商业上可用于治疗浅表静脉功能不全。
第一种MOCA设备通过导管旋转金属丝的尖端磨破腔内。最常用的是STS或POL的液体形式硬化剂，这限制了可施加的总剂量。一项随机对照试验比较了不同浓度的液体POL（2%和3%）与1%泡沫POL：结果显示，1%泡沫在GSV功能不全治疗中比2%或3%液体POL效果差（p
多项前瞻性研究和随机对照试验比较了MOCA与EVTA，显示MOCA对消融不全的隐静脉干安全且有效[213,229-232]。目前仅有长达三年的随访显示，MOCA的闭塞率为86.5%，这些数据包括在新型非热技术系统评价中[213]。一项RCT显示，与EVLA和RFA相比，MOCA术后三年GSV闭塞率显著较低，为80%（p=.002）[232]。研究发现，术前GSV直径与三年后再通之间存在显著相关性。术前GSV直径为6mm、7mm和8mm时的闭塞率分别为100%、87.5%和75%[232]。所有提及的研究显示，MOCA后r-VCSS和QoL指标均显著改善[213,229-231]。
MOCA期间和术后的疼痛程度低于RFA[229,231]，尽管在LAMA试验中，MOCA和EVLA的疼痛评分无显著差异[230]。日常活动和工作的恢复时间在不同手术方式间没有显著差异[230-232]。
MOCA术后最常见的并发症包括硬结（12%至18%）、SVT（2%至13%）、血肿（1%至11%）、DVT（0%至1%）和色素沉着（5%）。尚未报告神经损伤、皮肤损伤或感染的情况[213]。因此，这种非肿胀技术可能是一种有价值的替代选择，特别是在考虑消融膝下GSV或SSV的更远端部位时。
另一种MOCA设备类型通过特殊设计的导管在其尖端具有锋利的钩子，导致静脉壁划痕，同时通过注射泡沫硬化剂进行化学消融。目前的证据非常有限，一项研究显示24个月后的闭塞率为92%[233]。
3、 高位结扎和剥除术
多年来，通过高位结扎静脉及切除（HLS）GSV或SSV并进行附加静脉剥脱术，一直是治疗静脉曲张的标准方法，可能仍然是一种有价值的选择。如今，类似于腔内治疗技术（EVTA），HLS可以在局部或肿胀麻醉下，并结合超声引导进行，这种策略已在多项随机对照试验中得到采用，用于比较EVTA与HLS的效果[132,134,175,235]。 这意味着对于“现代” HLS，通常无需全身麻醉。
正如在4.2.1.2小节中已经讨论的那样，EVTA和HLS的长期（五年）结果在临床静脉曲张复发或DUS检测到的再发性反流方面并无不同，尽管复发的部位可能不同[134,177,200,202,203]。此外，一项荟萃分析汇总了两项随机对照试验和10项随访研究的长期结果（五年），用于治疗GSV功能不全。在SFJ处的复发反流率在HLS后明显低于EVLA后（12%，95% CI 7--20% vs. 22%，95% CI 14--32%; p = .038）。HLS和EVLA的r-VCSS评分显示出类似的改善[201]。
在比较HLS后的并发症与EVLA后的并发症时，出血和血肿（4.8%vs.1.3%）、伤口感染（1.9%vs.0.3%）以及感觉异常（11.3%vs.6.7%）在HLS后更为频繁[236]。
三、技术治疗支流
一、静脉剥脱术
静脉点剥术（AP）的技术包括在术前标记的静脉曲张上进行多个小的（2至3毫米）纵向切口。切口在局部麻醉下进行。使用特制的静脉剥脱钩子和细尖的蚊式钳来去除目标静脉曲张。通常将支流干预作为主干消融的附加部分用于处理相关的大型功能不全支流（直径>5毫米），或在确认超声检查下的主干静脉有效时单独使用。此外，它可以作为保留隐静脉干的特定治疗策略的一部分（见4.6.7小节）。对于进行隐静脉消融的患者，应始终与患者讨论是否需要额外的静脉剥脱术，以促进共同决策。
随着EVTA的发展，大多数手术都使用肿胀麻醉进行。肿胀麻醉通常也用于静脉剥脱术，在同一腔内消融手术过程中进行。一项小型随机对照试验（50名患者），比较了在肿胀状态下作为EVLA的附加部分与无支流干预之间的区别，未发现两组之间在围手术期并发症率和疼痛方面的差异[237]。在EVTA的背景下是否同时进行或延迟进行静脉剥脱术将在4.6.4小节进一步讨论。
静脉剥脱术的并发症通常不常见且轻微：水疱(5.4%)、色素沉着(4.6%)、丝状物(3.6%)、静脉血栓形成(2.8%)、深静脉血栓形成(0.02%)、感觉异常(0.4%)、淋巴囊肿(0.2%)、术后出血(0.1%)、大出血(0.1%)和感染(0.07%)[238]。
二、支流硬化剂治疗
硬化剂治疗提供了一种微创的静脉剥脱术替代方法。它经常作为腔内主干消融的附加措施，或用于治疗残留的静脉曲张支流和非隐静脉曲张，因为它在无需麻醉的情况下耐受良好，并且可以在门诊设置中反复进行。在处理支流时，泡沫硬化剂治疗广泛使用，因为它更有效，并允许减少注射的硬化剂量[219]。液态硬化剂治疗主要用于处理网状静脉和毛细血管扩张（见4.5.1小节）[143]。硬化剂的浓度取决于治疗静脉的大小。一项系统评价发现，所有常用的硬化剂在有效性和症状改善方面没有显著差异[239]。对于非临床可见的静脉曲张，始终应在超声引导下进行穿刺，以限制并发症。关于每次治疗的最大泡沫量没有基于证据的限制，尽管目前的共识建议每次治疗最多使用10至20毫升的泡沫[143,240]。这与先前提出的16毫升的限制相符，以符合欧洲的规定（见4.2.2.2小节）。
在泡沫硬化剂策略中，应首先针对较大的静脉曲张进行治疗，以促进泡沫的广泛分散，随后可以针对残余的支流、网状静脉和毛细血管扩张进行干预。成功消融支流疾病通常需要采用分阶段方法[241]，包括间歇的门诊临床和DUS评估，随后逐步进行残余反流静脉的泡沫硬化剂治疗。
文献中描述了硬化剂治疗在治疗支流和非隐静脉曲张方面的功效。一项随机对照试验显示，非隐静脉静脉硬化剂治疗后，患者满意度明显高于安慰剂治疗（p
在一项比较小腿以下静脉曲张的硬化剂治疗与静脉剥脱术的随机对照试验中，硬化剂治疗在症状改善方面显著优于后者（p
对于因隐静脉主干功能不全而进行腔内消融术的CVD患者，辅助UGFS对治疗5mm以下毛细血管扩张有效。然而是同期还是分期治疗，目前仍不清楚（见4.6.4小节）。
治疗静脉曲张是选择AP还是UGFS，主要取决于医生的经验和患者的偏好。根据一项来自36个不同国家的221名医生参与的关于VVs患者治疗策略的全球调查，AP与UGFS均被广泛用于静脉反流的治疗。然而，对于静脉直径较大、病灶表浅可见的情况下，仍倾向于静脉切除术，而在其他情况下则更多采用UGFS（P
三、其他治疗静脉曲张支流的技术
透光动力静脉剥脱术提供了治疗静脉曲张支流的另一种选择，特别是在那些存在广泛静脉曲张的肢体中，该技术能够减少切口数量和缩短手术时间的优势[248]。 然而，在一项随机对照试验中，与静脉剥脱术比较，透光动力静脉剥脱术报告了更高的瘀斑率（39%vs.25%，p
腔内激光治疗静脉曲张支流提供了另一种治疗选择，主要适用于大型静脉曲张支流[251]。到目前为止，仅有有限的回顾性数据可用，这些数据表明与支流附加UGFS相比，支流的腔内激光治疗可能与更高的支流再介入率相关（21.6%vs.4.9%，p
这些技术提供了在处理静脉曲张支流时的多种选择，医生应根据患者的具体情况和自己的经验进行选择，以达到最佳的治疗效果和患者满意度。
4、 治疗穿通静脉的技术
PV功能不全的影响和治疗方法仍有争议。PV功能不全可能是静脉反流原发性原因，也可能是静脉系统功能破坏和DVI导致的。在CVD的初期（C2~C3），PV可以作为浅静脉功能不全的一个反流点，在移去压力后，表现为引流血液入浅静脉。在这种情况下，对反流静脉主干和属支的治疗已经足够。
对PV功能不全的治疗已有专门的研究，包括VLU（见6.4.3）、VV复发（见4.7.3）和CHIVA基础部分（见4.6.7.1）。一项回顾性研究显示，与单纯静脉主干消融相比，静脉主干和PV联合EVLA可促进溃疡愈合[253]。在一项比较手术和保守治疗的RCT中，对97例因静脉主干和PV功能不全而行手术治疗的患者进行事后分析，发现PV结扎不完全的患者更易复发VLU（C6r）[254]。对于PV功能不全的治疗方法将在4.6.6进一步讨论。
一、穿通静脉结扎
穿通静脉结扎涉及通过一个短切口手术。在一项前瞻性试验中涉及145条肢体、850支功能不全穿通静脉结扎，实现了94.3%的封闭率。可以额外使用硬化疗法确保完全封闭，在三年后，67.8%的结扎的穿通静脉保持闭塞状态。在选择的患者中，特别是那些具有健康的表皮和源自腘窝的复发性静脉曲张的患者中[255]，当静脉腔内治疗不适合时，开放性穿通静脉结扎仍然是可行的[256]。例行的术前超声标记穿通静脉的位置至关重要，尽管复杂的解剖变异可能会增加由于深筋膜和皮下分支系统导致的复发风险[255]。
另一种方法涉及通过刺孔切口手术切除扭曲的皮下穿通静脉分支。然而，由于数据有限，该方法的确切手术成功率尚不明确。
二、穿通静脉消融
穿通静脉消融技术包括腔内静脉激光消融（EVLA）、射频消融（RFA）、机械化学消融（MOCA）、氰丙胶闭合（CAC）以及超声引导下注射硬化剂（液体或泡沫）[190,253,257--261]。由于穿通静脉的扭曲性和表皮病变或溃疡皮肤的状态，直接导管插入通常具有挑战性。可能需要通过邻近静脉曲张的健康皮肤进行介入。专门用于穿通静脉介入的特定导管日益普及，有助于直接穿刺穿通静脉。
根据目前的回顾性研究，射频消融和激光消融等热技术对穿通静脉的闭塞率（60%至80%）低于对主干的治疗效果（EVLA为> 90%）[173]。由于穿通静脉可能随时间再通[253,258,262]，建议对患有静脉性腿部溃疡（VLU）的患者进行定期早期双重超声监测和再介入。并发症率通常较低，并且与其他静脉部位的消融相当。
MOCA等非热技术报道的低发病率，但封闭率尚待明确[259]。相比之下，CAC已显示出几乎100%的六个月闭塞率，但在一些患者中伴有血栓性延伸、类静脉炎反应和疼痛[260]。
在临床实践中，超声泡沫硬化疗法（UGFS）通常用于治疗穿通静脉，因其经济性、易于在门诊设置中使用以及局部麻醉需求少而受到广泛应用[263]。UGFS的闭塞率约为50%，低于射频消融或激光消融，但如有需要可以进行再次治疗，或在失败情况下考虑其他腔内静脉治疗[263]。已报告少数病例在使用后小腿深静脉血栓形成（DVT），强调必须谨慎使用超声引导以避免意外的动脉内注射。
迄今为止，尚无随机研究直接比较穿通静脉消融的不同腔内静脉治疗。然而，对于较小直径的扭曲穿通静脉，硬化疗法可能比较合适，而对于较大、较直的穿通静脉，硬化剂可能会更快地被冲洗掉。
三、其他技术
皮下筋膜下穿通静脉内镜手术（SEPS）提供了开放性穿通静脉结扎的微创替代方法。它需要内窥镜设备、全身或局部麻醉，并创建无血的操作场地，通过电切或夹子在皮下筋膜下分离穿通静脉。SEPS的闭塞率比腔内静脉治疗更高[264]，尽管缺乏直接比较研究。报道了约30%至40%的病例发生轻度并发症，如血肿、疼痛和轻度神经损伤，但严重不良事件很少见。
五、网状静脉和毛细血管治疗技术
在治疗毛细血管曲张（小于1毫米）和网状静脉（1至3毫米）的患者之前，首先应进行超声检查，因为网状静脉的广泛程度与浅静脉和/或深静脉功能不全的增加显著相关（p=0.006）[265]。治疗通常从较大的浅静脉干和静脉曲张开始，以处理毛细血管曲张和网状静脉结束[74]。
一、硬化疗法
硬化疗法是治疗毛细血管曲张和网状静脉的黄金标准。用于治疗C1级疾病的硬化剂主要分为两大类，具有不同作用机制的内皮细胞：清洁剂（聚多卡醇(POL)、硫酸钠(STS)）或渗透剂（高渗盐水、高渗葡萄糖）。文献中广泛描述了硬化疗法在治疗毛细血管曲张和网状静脉中的有效性，报道了POL治疗后的治愈成功率为95%，STS为91%[266]。另一项随机对照试验显示，与安慰剂相比，使用POL进行硬化疗法后，患者和研究者的满意度显著提高（p
通过对比不同硬化剂的差异，Cochrane回顾发现没有证据表明任何硬化剂在疗效或患者满意度方面具有显著优势[267]。然而，一项随机对照试验显示，在第12周（88% vs 64%，p
与经皮激光治疗（TCL）相比，硬化疗法在治疗直径大于1毫米的毛细血管网状静脉时表现出与1064纳米NdTCL相当的效果，但明显更少疼痛[271,272]。一项随机对照试验显示，与1064纳米Nd相比，使用POL进行硬化疗法在治疗直径小于1毫米的毛细血管网状静脉中的疗效显著较低（95% vs 53%；p
硬化疗法相关的不良事件在4.2.2.2小节中有详细描述。硬化疗法治疗毛细血管曲张和网状静脉后的大多数不良事件均较轻，并且最常见的是暂时性色素沉着、新生血管形成和注射部位瘢痕[242,266]。
二、经皮激光和强脉冲光源
经皮激光（TLC）利用选择性光热损伤作用，可摧毁血管而保护周围组织。该技术基于适当的能量传递，选择波长、脉冲持续时间，并提供足够的辐射暴露量，以对目标结构造成不可逆损伤[273]。
激光光线被氧合血红蛋白选择性吸收并转化为热能，导致毛细血管或网状静脉加热、凝固和血管破坏。
常见的血管激光包括脉冲染料激光（PDL）（585和595纳米）、磷酸钾钛激光（KTP）（532纳米）、蓝宝石激光（755纳米）、二极管激光（800至900纳米）和Nd:YAG激光（1064纳米）。新的发展包括非均匀脉冲序列、双波长模式和微秒Nd:YAG激光[274]。
在考虑激光治疗毛细血管或网状静脉时，选择适当的激光主要取决于目标血管的大小。网状静脉通常可以安全且更有效地使用较短波长（
用于较大网状静脉的另一种选择是使用蓝宝石或二极管激光，尽管其效果似乎不如Nd:YAG激光[274]。
强脉冲光激光不应作为首选治疗，因为同时释放多个光波长（500至1200纳米）存在损伤非血管结构的风险较高[274]。
冷却已成为激光治疗的重要组成部分，以最小化表皮损伤而不减少对目标血管的影响。冷却可以通过使用冷冻喷雾、冷宝石接触手柄或预冷空气吹在皮肤表面来实现[273,274]。
三、混合技术
最近的技术修改报告显示，可以显著改善TCL的有效性。
在使用二极管激光治疗之前短时间注射吲哚青绿，显示出比PDL二极管激光治疗和1064纳米Nd激光更为优越，但治疗比Nd激光显著更疼痛。因此，需要更长时间观察治疗的患者[278,279]。
在使用POL泡沫硬化疗法后，结合使用1064纳米Nd长脉冲激光已被证明比单独硬化疗法在治疗后三个月、两年和三年更为有效[280]。
通过增强现实引导的冷冻激光和冷冻硬化疗法（CLaCS）是一种治疗毛细血管曲张、网状静脉和供血静脉的新选择，具有良好的效果，但需要更多的研究来验证其有效性[281]。
六、浅静脉功能不全的介入治疗策略
对于慢性静脉疾病（CVD）患者，与医学其他领域一样，共享决策应该是制定治疗决策的常规。共享决策可以定义为一种协作过程，通过该过程，临床医生支持患者达成关于治疗的决定。为了有效，共享决策应该整合临床医生的专业知识，如治疗选择的了解，以及相关医疗体系中的证据、风险和益处，成本及成本效益（如适用），以及患者个人偏好、价值观和个人情况。证据表明，共享决策导致患者更可能遵循治疗方案，更可能改善预后，并减少对所做出决定的后悔[282,283]。
一、大隐静脉功能不全
对于符合介入治疗标准的患者（见第4.1.1小节），应当与患者充分讨论治疗大隐静脉功能不全及其支流的策略，作为共享决策过程的一部分。对于大隐静脉的治疗，进一步的治疗选择将受到每种介入模式使用的具体建议的指导（见第4.2和4.3小节）。表10简要总结了用于治疗功能不全隐静脉主干的技术。尽管治疗效果在几种模式（EVTA、HLS、CAC）中治疗大隐静脉功能不全方面是相似的，EVTA因其优异的长期效果和成本效益而被广泛推崇为首选治疗方法[124]。对于治疗大隐静脉功能不全及其支流的决策过程和可用选项进一步总结如图7所示。
现代的HLS，在详细的超声检查映射和可能的局部或肿胀麻醉下进行，仍然是一个良好的选择，其五年效果与EVTA相似。尽管在许多国家，经皮热和非热消融技术在很大程度上取代了开放手术，但在没有经皮消融或专业知识的地方，仍然可以应用HLS[127,246]。
非热非肿胀技术，如CAC和MOCA的潜在使用，将在很大程度上取决于患者的偏好、设备的地方可用性和治疗医生的经验。非热消融可能比EVTA具有更低的操作性疼痛和淤血率[284]。此外，与EVTA相比，它可能更容易在小腿以下应用，因为不需要肿胀。当患者更倾向于非热技术时，CAC应该是首选，因为它与EVTA的疗效相似，其次是MOCA、CDFS或UGFS。然而，由于CAC在大多数国家的价格较高，这影响了其实施[285]。MOCA是患者偏好非热非肿胀治疗的一个合理替代方法，即使在三年内的闭塞率低于EVTA[232]。另一种经过验证的技术是CDFS，通常在静脉周围注入肿胀液，在治疗过程中减少静脉直径。最后，尽管闭塞率较低，UGFS仍然是全球范围内最常见的非热非肿胀消融技术，因为它易于应用和可重复。定期随访和四到六周后的DUS检查以及如有必要的额外注射，是UGFS策略的重要组成部分[164]。对于直径小于6毫米的隐静脉主干，UGFS被认为是一种有价值的替代方法，前提是使用适当的注射策略（即沿着目标静脉进行多次泡沫注射，而不仅仅是远端单次注射）。
直径较大的大隐静脉（直径大于12毫米）可以有效地通过EVTA治疗[286]， 而不需要高位结扎，即使HLS仍然是一个有效的选择（见第4.6.8.1小节）。除了非常特殊的情况，如接近SFJ的大隐静脉瘤（见第4.6.8.4小节），没有迹象表明需要在EVTA中添加高位结扎[127]。
图7 有临床症状的大隐静脉（GSV）功能不全患者的介入治疗选择。该流程图中未包括保留GSV主干的替代策略（CHIVA，ASVAL）。只有当GSV直径
二、小隐静脉功能不全
小隐静脉（SSV）功能不全代表了相关的疾病负担，伴随着令人困扰的症状[287]。以往通过结扎小隐静脉浅静脉交界（SPJ）并在必要时剥除近端SSV（开放式SSV手术）长期以来一直是这一患者群体的标准治疗。然而，由于SPJ的变异解剖，手术解剖常常具有挑战性，广泛的解剖暴露增加了神经并发症的风险[288]。另一方面，交界解剖的可视化差和反流点的控制不足增加了随后复发的风险。因此，推荐使用腔内静脉策略逐渐取代手术治疗SSV反流（见图8）[289]。
在一项Cochrane综述中[290-292]，分析了来自三项随机对照试验的数据，研究了311名接受SSV EVLA或开放手术治疗的参与者的结果[293]。一年超声复发率统计学上显著支持EVLA（汇总比值比为0.24，95%置信区间为0.07至0.77，p=0.016）。两组在早期生活质量和深静脉血栓形成率方面没有差异。肌腓神经损伤在开放手术组中普遍存在，且显著高于EVLA组（28.8% vs. 6.8%）[293]。通过在小腿中部水平穿刺SSV，可以进一步避免这种风险，而在踝骨外侧的低接入点与术后疼痛和神经病变的发生率较高相关，因为肌腓神经损伤[142]。另一种方法是肌腓神经水力移位，可减少需要更远端SSV干预的肌腓神经损伤率[294]。
进一步的Meta分析报告了各种SSV干预措施的程序性闭塞率[288]，包括EVLA 98.5%，RFA 97.1%，UGFS 63.6%，开放式SSV手术 58%。其他非热非肿胀消融治疗小隐静脉功能不全的初步报告（CAC、MOCA）的有效性需要更多长期随机对照试验的支持，以达到更高的证据水平[208-210]。
对于小隐静脉功能不全的患者，治疗策略应基于共享决策，与大隐静脉一样。根据上述证据，EVTA是首选的治疗方式。非热非肿胀技术，包括UGFS，可能是一种有效的替代方法，而开放式SSV手术则可以作为其他技术不可行时的选择（见图8）。
图8 有临床症状的小隐静脉（SSV）功能不全患者的介入治疗选择。该流程图中未包括保留SSV主干的替代策略（CHIVA，ASVAL）。只有当SSV直径
三、前侧附属隐静脉功能不全
孤立的前侧附属隐静脉（AASV）反流占有静脉曲张患者症状表现的10%[295]。AASV有相对较短的路径（距离浅静脉交界至下肢20厘米），其功能不全在临床上表现为前外侧大腿、膝盖侧面和小腿的静脉曲张（见图4）。AASV功能不全的发病率类似于孤立的大隐静脉功能不全[296]。在进行大隐静脉消融后，8%至32%的患肢可能会随后发展AASV反流。[297,298]
已经描述了多种治疗AASV功能不全的策略，但支持性试验数据稀少[299]。虽然回顾性报告[300,301] 显示开放手术（HLS或结扎和AASV短切除）的复发率为1.6%至36%，但这种方法在很大程度上已被腔内静脉干预所取代[127,299]。在两项前瞻性报告中，研究了206个附件干经EVLA治疗，部分患者同时接受UGFS：两者均发现100%的闭塞率和生活质量显著改善[302,303]。同样，对139个仅接受UGFS治疗的隐静脉干，28个月时发现再通率为3.6%[304]。最近的一小组研究表明，AASV CAC在早期效果上具有潜力。[234] MOCA模式尚待最终检验；然而，鉴于非肿胀非热技术在其他地方的已证实有效性，其效果可能可转移到其他隐静脉干，但需要进一步数据支持。
对于有症状的AASV功能不全患者，另一种策略是进行单次静脉切除术，无需高结扎（见小节4.6.7.2）。在一项小规模前瞻性研究中（65名患者，一年随访），这种方法显示出良好的效果和安全性。AASV的平均直径显著减小（从6.4毫米至3.4毫米），AASV反流在82%的治疗肢体消除了[305]。
AASV功能不全患者的治疗策略总结如图9所示。
图9 具有前副隐静脉（AASV）功能不全症状的患者选择介入治疗。而保留AASV主干（CHIVA、ASVAL）的替代治疗则没有包含在此流程图中。只有当 AASV 直径
四、同期与延迟静脉切除术/硬化疗法
腔内静脉消融手术可以作为单一干预，用于治疗功能不全的隐静脉干，随后如有需要延迟处理其支流，或者同时进行静脉切除术或泡沫硬化疗法治疗其支流[252,306]。支流处理的最佳时机仍不明确，缺乏客观测试以评估哪些队列可以从附加静脉切除术中获益。
一方面，多项研究表明，在任何类型的干静脉消融后，许多支流会在六周至六个月的时间间隔后自发性瓦解[234,306,307]。然而，这种初步结果的持久性，特别是长期需要重新干预的情况，尚未广泛研究[308]。另一方面，同时治疗可以减少残余支流需要进一步治疗的情况，几项随机对照试验和荟萃分析已经证明了这一点[309]。在AVULS研究中，EVTA单独组中有36%的患者需要对支流进行二次治疗，而在EVTA加同时静脉切除组中仅为2%（p
对于功能不全的GSV和SSV，并且伴有反流静脉曲张支流的患者，后者的治疗策略（图7和8）应基于共同决策，考虑同时和延迟治疗的潜在优势和劣势。由于AASV通常长度较短，可见的静脉曲张往往延伸至膝盖以下，因此在大多数这类情况下考虑同时处理支流（图9）。
五、其他浅静脉的功能不全
将常规DUS整合到现代治疗策略中，扩展了对非典型反流源的理解。迄今为止，前瞻性数据有限，对其管理的治疗共识较少。
4.6.5.1. Giacomini静脉
Giacomini静脉是一种隐静脉间静脉，代表了在大腿后部的SSV（或支流）的近端延伸，并引流到头部的GSV（图4）。隐静脉间静脉有可能以升降两种方式传输干静脉反流。最大的回顾性系列报告包括39条具有Giacomini静脉反流的肢体，分别接受了EVLA或UGFS治疗[312]。Giacomini静脉的功能不全与GSV和/或SSV功能不全相关，除3肢体外的所有患者术后报告症状改善，其中一例UGFS相关复发一年后。其他选择包括高位结扎和剥脱Giacomini静脉；然而，其有效性数据有限。
4.6.5.2. 后侧附属隐静脉。
超声研究表明，后侧附属隐静脉（PASV）（图4）在具有静脉功能不全的肢体中高达54%的情况下存在；然而，它本身单独仅有6%的功能不全情况[313]。在一项大型前瞻性研究中，117例功能不全的PASV进行了EVLA和UGFS治疗，一年后成功率达100%，伴随显著的QoL改善[303]。现在广泛推广腔内静脉方法用于处理附属静脉，以取代高位结扎和剥脱[210]。
4.6.5.3. 直支流静脉。
ASVAL策略，见4.6.7.2小节，通过局部麻醉下静脉切除的方式提供了治疗外筋直支流静脉的有效手段，类似于更为弯曲的静脉曲张支流，具有可靠的支持数据[314]。事实上，其有效性促使了微创替代的eASVAL，其特点是通过支流EVLA进行治疗（见4.3.3小节）。回顾性数据表明，在与GSV的EVLA结合使用时，支流EVLA的复发率与AP相似[315]。另一项研究发现，在与支流EVLA相比，同时进行支流UGFS治疗后复发率较低，QoL得到改善[252]。
六、穿通静脉功能不全
在CVD的初始阶段（C2和C3），穿通静脉（PV）可能作为浅静脉功能不全的再进入点，在压缩释放操作期间呈现净内流[295]。在这种情况下，通常治疗反流干静脉和支流即可，因为re-entry PV在此类治疗后往往会重新恢复功能[316,317]。只有在孤立PV功能不全的罕见情况下才需要治疗PV，直接导致临床相关的静脉曲张，例如与股静脉中部PV或腘窝PV的功能不全有关的情况。在之前的干静脉消融后，残留的功能不全PV可能是另一个治疗指征，特别是在出现皮肤变化的情况下。此外，在复发性静脉曲张中，治疗功能不全PV可能非常重要（见4.7.3小节），并且这也是CHIVA概念的一个组成部分（见4.6.7.1小节）。
针对PV功能不全的治疗在特定情况下进行了研究，尤其是与进展性皮肤变化（CVD临床CEAP分级C4b，C5）和特别是腿部静脉溃疡（VLU）有关时。通常，术语“病理性PV”已被使用，定义为接近或邻近愈合或开放的VLU，表现出大于0.5秒的反流时间，并且直径为3.5毫米[318]。在一项多中心前瞻性队列研究中，使用1470纳米的EVLA（400毫米光纤）治疗了83名患者的125个病理性PV，其闭塞率为71.3%，并在12个月后获得良好的临床结果[261]。一项回顾性研究表明，与单纯干静脉和PV EVLA相比，干静脉和PV EVLA联合治疗可以改善VLU愈合[253]。在对包括SEPS在内的干静脉和PV功能不全进行手术的97名患者进行事后分析时，作为与保守治疗比较的RCT的一部分[319]，作者发现PV结扎或分离不完全的病例中，复发性VLUs（C6r）更为常见[254]。然而，应承认，SEPS在VLU治疗中的作用仍不确定。在这一主题的Cochrane数据库系统评价中，仅包括了四项主要为小规模和报道不足的RCT，并且作者得出结论称，他们无法确定SEPS的潜在益处和危害[264]。PV功能不全的治疗方法比较稀少，并未在最近的研究中发现VLUs愈合方面的差异[320]。
七、保存隐静脉干
基于详细的超声多普勒检查，对血流动力学的进一步理解促使了保留隐静脉干的策略的出现，以治疗静脉曲张患者而不移除或消融无功能的隐静脉干：CHIVA和ASVAL。CHIVA是法语的缩写，意为“Cure Conservatrice et Hémodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire”（门诊静脉功能不全的保守和血流动力学治疗），ASVAL是“Ambulatory Selective Varicose vein Ablation under Local Anaesthesia”的缩写（局部麻醉下选择性静脉曲张静脉消融）。
4.6.7.1. CHIVA
CHIVA策略旨在通过局部麻醉下的微创干预重新引导静脉循环，目标是抑制过载的血流/压力，尊重排出组织的外流[321]。它基于精确的术前超声多普勒检查，以确定静脉功能不全的特定血流动力学模式，并决定在哪些特定反流逃逸点需要结扎以及是否需要进行干切术（仅在某些情况下）。例如，如果SFJ和GSV的末端瓣膜功能不全，将在SFJ进行高结扎，以重新引导无功能隐静脉干的排流通过再进入点进入深静脉系统。
在2021年的Cochrane综述中，包括了六项随机对照试验，共1160名参与者，随访时间为1.5到10年。三项试验将CHIVA与传统剥除术（HLS）进行比较，两项与射频消融术（RFA）和激光消融术（EVLA）进行比较，一项研究比较了在具有VLU的患者中CHIVA与压缩治疗的效果[322]。结论是，基于这些少数试验，与HLS、RFA或EVLA相比，CHIVA方法在减少静脉曲张复发方面可能有很小或没有差异，而CHIVA是否能够降低与压缩治疗相比的VLU复发仍不确定。由于事件数目较少，结果不确定性较高。迄今为止，尚无随机对照试验比较CHIVA与非热非肿胀大技术。
详细的超声多普勒检查和对CHIVA方法血流动力学原理的正确理解对于取得良好效果至关重要。一项单中心的回顾性研究，对1489名接受静脉曲张治疗的患者进行了评估，显示如果CHIVA由经验不足的外科医生执行不当，其结果比剥除术要差得多[323]。
4.6.7.2. 静脉剥除术或ASVAL
ASVAL方法包括在门诊环境中，通过保留隐静脉干，在局部或肿胀麻醉下进行单个无功能静脉曲张静脉剥除术[324]。这一方法基于静脉曲张的逐渐或多焦点发展概念（见小节1.3）。
在一项回顾性研究中，221名患者、303条肢体出现静脉曲张并且大隐静脉（86%）、小隐静脉（12%）或两者结合（2%）均功能不全的情况下，通过ASVAL方法进行了治疗。经过四年的随访，66%的患者显示出反流消除，症状在78%的病例中消失或改善，静脉曲张复发率为11%[325]。根据系统回顾，包括另外10项研究（共2106条肢体）的数据，随访时间较短的情况下，一年时静脉曲张复发率在0.5%到13.5%之间。在68.2%的肢体中，在介入前存在大量隐静脉功能不全的情况下，一年后成功消除了隐大静脉反流。在统计学意义上，所有测量大隐静脉直径的研究均报告了静脉尺寸显著减小[326]。
值得注意的是，患有较轻症（C2至C4a）的患者最有可能对ASVAL方法有良好反应[314]。
八、特殊解剖考虑
4.6.8.1. 极大隐静脉干
不同研究中对于大隐静脉干的定义存在差异，常常在局部（或段段性）扩张和整体静脉干扩张之间产生混淆。大隐静脉干的直径在不同研究中有所不同，例如大于8毫米（在大腿中部测量）[47]， 或大于15毫米（测量位置未指定）[327]。
在RFA和EVLA研究中，较大的大隐静脉干成功闭塞的率较低，EHIT的发生率较高，尽管后者的结论主要基于应用于回顾性发现的多变量分析（见小节4.2.1.5）。因此，如果大隐静脉干的直径超过12至15毫米，推荐采用HLS方法。近期的研究对此提出了质疑，因为使用EVLA或RFA成功消融大隐静脉干时，采用了不同的胀大技术、多次探头通过、能量传递变化、不同的抗血栓形成方案以及早期EHIT监测策略[327,328]。因此，现今应考虑采用EVTA来治疗大隐静脉干。
4.6.8.2. 极浅的隐静脉干
在治疗非常浅的干部静脉（距离皮肤5毫米以下）时，患者应被告知可能出现的色素沉着和暂时性硬化的潜在风险。后者甚至在EVTA或UGFS处理非常浅的隐静脉干或干部外支时可能长时间存在，尽管最终会完全消失。预防此类并发症主要包括优化热能或硬化剂的剂量。CAC尚未注册用于处理这些分支。对于苗条的患者，使用CAC治疗隐静脉干时需要谨慎，因为术后的硬化可能是永久性的。对于非常浅的静脉，剥除术可能是一个良好的替代选择。
4.6.8.3. 具有管腔内变化的隐静脉干
在SVT或前期硬化剂治疗后，静脉内血栓或纤维性粘连的残留管腔内病变可能会导致使用管腔内装置的导航变得更加困难或不可能。对干部的预处理DUS评估是强制性的，可以相应地调整导管策略[141]，(见小节4.1.4)。在插管困难的情况下，可以使用直接注射的UGFS或短导管。
4.6.8.4. 隐静脉瘤
隐静脉干的静脉瘤（VA）被定义为至少是平均直径上限的三倍的静脉局部扩张，或者如果靠近SFJ，则大于20毫米，或者如果靠近SPJ，则大于15毫米[329]。隐静脉干的浅层VA相对较少见，可能并发局部血栓形成，在极少数情况下甚至引起PE。过去，浅层VA总是通过开放式GSV，AASV或SSV手术进行治疗。最近，在一项小型前瞻性研究中，如果靠近SFJ的隐静脉VA直径超过30毫米，EVTA单独或与高结扎结合使用，则表现出了有效性和安全性[330]。
4.6.8.5. 脚部和踝部静脉
脚部和踝部静脉由于其远端位置和有限的瓣膜数量容易出现反流。在CVD患者中，它们通常表现为静脉曲张或冠状静脉扩张（C4c），可能并发皮肤变化，包括VLUs。
通常仅对可见的脚部和踝部静脉曲张进行孤立治疗是不够的。在这些患者中，必须进行系统评估和处理相关（更近端的）表浅静脉功能不全。可以结合主要手术或单独进行局部治疗，例如剥除术、硬化剂治疗和脚部PV结扎[331]。在进行剥除术期间，必须始终注意避免损伤脚神经[332]。
4.6.8.6. 不寻常的静脉曲张部位
有时，静脉曲张可以出现在意想不到的解剖部位。除了DUS之外的影像学可能有助于识别这些罕见的反流来源。在一项对1,350例下肢静脉曲张病例进行DUS和CT评估的大型系列中，10.3%表现为不寻常的反流部位[333]。最常见的是阴部和会阴静脉曲张（83.5%），以及圆韧带静脉曲张（5%），两者均与盆腔静脉功能不全（PVI）相关（见第7章），其次是持续坐骨静脉功能不全（5%）和骨内穿孔静脉瓣膜功能不全（2.2%）。
坐骨静脉功能不全可以是一种孤立的发现，也可能与先天性静脉畸形相关。它代表一种发育异常，并根据其范围分为三种类型：完全型（从髂内静脉到腘静脉，横跨坐骨缺口）、近端型（从大腿上部到骨盆，横跨坐骨缺口）或远端型（局限于中下大腿，延伸至股深静脉或皮下静脉）。膝盖以下的持续坐骨静脉功能不全很容易被误认为是小隐静脉的反流。坐骨静脉功能不全的首选治疗方法是UGFS。
骨内穿孔静脉被定义为在超浅静脉和骨内静脉网络之间的异常大的交通静脉，通过骨头的圆形缺损，通常出现在胫骨前部。这种缺损可以在常规X光片上看到。CT或MR成像可以将其与血管畸形区分开来。通过UGFS或剥除与骨内穿孔静脉相连的静脉曲张分支，治疗在小型病例系列中证明是可行和有效的（32例患者）[334]。
七、复发性静脉曲张
复发性静脉曲张是一个常见且成本高昂的问题，严重影响生活质量。手术后的复发性静脉曲张(REVAS)[335]被定义为HLS术后新出现的临床明显静脉曲张。这个术语已被PREVAIT（干预治疗后存在静脉曲张）取代，以考虑在腔内治疗后的复发性静脉曲张。PREVAIT旨在包括无论原因如何，持续存在的静脉曲张和新出现的静脉曲张。然而，在大多数科学报告中，“复发性静脉曲张”通常涵盖所有新出现的明显静脉曲张，在本小节中将进一步使用这一术语。
临床上检测复发性静脉曲张的首选诊断方法是DUS（参见小节2.3.1.2）。DUS在介入治疗后的随访中也用于检测复发性反流[16]。这种DUS检测到的反流并不总是伴随临床明显的症状和体征，因此应与复发性静脉曲张区分开来[336]。在术后的第一年，即短期随访期内，复发的反流通常是亚临床的，可能仅在三到五年后才变得临床相关[337]。这解释了为什么需要长期随访来评估浅静脉功能不全任何干预措施的临床有效性。
一、病因和风险因素
1. 复发性静脉曲张的原因
引起复发性静脉曲张的反流源头可能多种多样[335]。复发性静脉曲张的原因可如表11所示进行细分。
尽管血管新生和再通是不同的超声特征，但两者都基于血管内皮细胞从血管内膜形成新血管的类似生物学[338]。这可以发生在任何静脉部位。由DUS诊断的血管新生通常发生在静脉壁被切断并且两端通过新血管重新连接的地方。再通是指当静脉壁受到内膜方面的影响（例如热力或机械作用，硬化剂，或者在SVT的情况下是血栓），新的血管在治疗静脉内生长。这些新的管腔血管最终会发展成具有可测量静脉流的更大管道，其中一些最终会变得更大并发生反流。
两个系统评价和荟萃分析报告称，血管新生是HLS后复发的最常见原因，而再通在腔内消融后更为常见[177,202]。CVD的进展（参见小节1.1）可能是多焦性的，可以是升级的（浅静脉可能扩张并形成静脉曲张）或降级的（持续的反流导致更多静脉曲张）。此外，由于疾病进展的结果，以前未治疗的隐静脉干或PV中也可能发生功能不全[255]。
2. 风险因素
除了上述原因外，持续或复发疾病的潜在风险因素包括年龄增长、女性性别、长时间站立、体重增加（BMI）和以往的复发性疾病[336]。已确定盆腔静脉反流是静脉曲张复发的重要因素（见第7章）。它在多胎妇女中特别常见，尽管偶尔也可能在男性中发生[339]。SFJ以上的深静脉反流可能也会影响SFJ反流的复发。一项回顾性研究报告称，27%的患者在术前发展为SFJ复发具有术前的远端EIV和CFV的功能不全[340]。
干预类型对复发率有影响，尽管HLS和EVTA的复发率基本相当[134,202,203]。伴随的AASV的功能不全或其在SFJ处的特定解剖结构可能影响复发率[134,174,176,177,341]。静脉阻塞或由于DVT或盆腔病理引起的直接压迫也可能导致VV复发。
2、 预防
无论选择哪种干预模式，详细的术前DUS成像已被证明可以通过正确识别GSV、AASV和/或SSV系统中的功能不全来改善VV手术的结果[43]。传统上，在HLS中，对GSV进行冲洗结扎是在其与CFV的交界处进行的，同时结扎SFJ的所有支流，以最小化腹股沟复发的风险。
为了减少血管新生的发生率，已经研究了几种技术。一项随机对照试验证明，对SFJ残端进行缝合以关闭内皮漏斗并避免与周围皮下组织接触，可以减少复发反流的发生[342]。其他研究报道了在SFJ处植入人工补片或闭合筛孔筋膜以抑制血管新生的良好效果[343,344]。
在提供EVTA时，严密的超声引导是减少复发的必要条件，类似于其他技术。GSV的消融长度应由最低的反流支流确定，消融长度不足会导致重新干预的比例增加[345]。然而，在少数情况下，小腿部位的GSV消融可能会导致隐静脉神经损伤，这种风险必须在疾病严重性的背景下仔细考虑。在这些情况下，辅助的膝下UGFS与膝上热消融可能会减少这种风险[345]。
另一种方法是使用另一种非热技术，如MOCA或CAC，如果需要在小腿中下部进行消融。为了减少SFJ支流和附件静脉（主要是AASV）残余或新发反流的风险，已经建议将径向激光光纤的尖端准确放置在SFJ处（参见小节4.2.1.2），但关于这种策略的益处和安全性的证据仍然缺乏[178]。
3、 治疗
过去，复发性静脉曲张主要通过重新开放手术治疗。通过瘢痕组织进行腹股沟或腘窝的开放探查需要更长时间，并且并发症率更高，包括增加的淋巴漏和伤口感染；因此，应尽量避免[346,347]。提倡采用较少侵入性的方法来替代侵入性的重复手术，例如EVTA或非热消融功能不全的隐静脉干、UGFS或多个静脉剥脱而不重复腹股沟开放手术。这些程序被认为与重复开放手术一样安全和有效[346]。为确定最合适的技术，必须进行详细的DUS。
几项研究描述了在复发性静脉曲张治疗中，特别是在存在复发或残余的功能不全隐静脉干的情况下，EVTA作为一种安全有效的选择。[348--352] 一项小规模随机对照试验将重复手术与RFA进行了比较，发现后者在疼痛评分、瘀伤和操作时间方面更优[351]。在两项回顾性研究中，比较了GSV和SSV的EVLA与开放式重复手术，EVLA组的再复发和并发症率较低[348,349]。尤其是在EVLA后，腓神经痛比SSV重复手术后少见（9%vs.20%）[348]。
UGFS是治疗各种复发性静脉曲张最广泛使用的方法，包括与功能不全PV或靠近SFJ的淋巴结静脉网络[16]相关的静脉曲张。该技术对患者耐受性好，无需麻醉，易于重复[353]。报告的一年随访成功率为87%到91%，用于治疗复发性隐静脉干反流[354]。在一项大型前瞻性队列研究中，治疗了142例与腹股沟血管新生相关的复发性静脉曲张，155例与残余SFJ残端相关的腹股沟复发，以及28例与残余SPJ残端相关的腘窝复发。经过平均4.4年的随访后，只有20%的治疗患者出现了新的临床复发[353]。总之，UGFS在复发性静脉曲张患者中广泛适用，特别是在血管新生和弯曲支流存在的情况下。泡沫注射可以与其他技术（如EVTA、静脉剥脱术）结合，同一次或随后消除多源反流。
☆ 第五章 深静脉病理介入 ☆
深静脉反流和/或梗阻给患者和医疗系统带来了相当大的负担。初始治疗通常应从非侵入性治疗开始，其中的基石是压缩治疗。如果临床没有改善，可以考虑侵入性治疗选项[355,356]。在开始任何类型的治疗之前，确认临床上显著的深静脉反流和/或梗阻是必要的先决条件[357]。
最大的深静脉介入患者群包括那些患有PTS的患者，尽管可能也包括患有非血栓性髂静脉病变（NIVL）的患者[355]。
一、深静脉血栓后综合征
PTS是由于深静脉血栓后的深静脉梗阻和/或反流导致的CVD症状和体征集合。典型症状包括疼痛、沉重感、疲劳、瘙痒、抽筋和静脉跛行。典型体征包括压迫小腿时的疼痛、静脉曲张、水肿和包括VLUs在内的皮肤改变。随着时间的推移，病情可能会进展和恶化。有几种临床工具和评分用于PTS的诊断和严重程度评估，但没有黄金标准诊断试验。这种综合征在DVT患者中出现的比例为20%到50%，其中5%到10%的患者发展为严重PTS，包括VLUs。虽然通常在DVT后的三到五年内出现，但PTS偶尔可能在10到20年后才显现。必须至少在急性DVT后三个月后才能确认诊断，以排除持续的DVT后症状。与无PTS的DVT患者相比，PTS患者的生活质量较低，同时由于高昂的医疗费用、工作缺席和失业率，对医疗系统构成更大负担[358]。
DVT后发展PTS的风险因素体重增加(BMI)、年龄较大、吸烟、既往的表浅静脉功能不全、髂股静脉和/或髂腔静脉DVT、复发性同侧DVT、DVT后一个月仍存在残余静脉症状和体征、残余深静脉梗阻、持续升高的D二聚体和亚治疗抗凝[358]。PTS的预防主要包括优化抗凝治疗、选择性病例的血栓清除策略以及适当的下膝ECS压缩治疗[2]。在PTS患者中，保守治疗是首选，包括监督运动训练、压缩治疗（通常为下膝ECS）和药物治疗（见第3章）。在精心选择的病例中，可以考虑腔内静脉或外科手术（如本章描述）的治疗[358]。
二、总体原则
一、专业护理
理想情况下，侵入性治疗应该在具有高水平专业知识的中心进行，在权衡干预的利弊后进行，因为这些程序伴随有相当大的学习曲线。
二、麻醉
再通梗阻的深静脉可能需要较长时间，并且静脉扩张和支架置入是痛苦的。因此，在NIVL患者中应该使用镇静剂，联合静脉镇痛剂，在需要更复杂手术的PTS患者中应使用全麻（有时与腹股沟腔内静脉切除术结合，见第5.3.2.7小节）。深静脉反流的介入治疗是精细且耗时的，应在全麻下进行。
三、治疗后压缩
深静脉手术后通常会开具压缩治疗处方，但其有效性的数据稀缺。然而，在侵入性治疗后症状持续存在时，推荐进行压缩治疗（见第3.2小节和图6）。
三、慢性深静脉梗阻的治疗
一、治疗指征
即使是有高度狭窄或闭塞的无症状个体，也没有坚实的证据支持治疗可以降低随后发生深静脉血栓形成或肺栓塞的风险。
在有症状的患者中，进行经血管内再通治疗的指征在不同研究中有所不同。临床选择和患者报道通常基于CEAP分级、Villalta评分和r-VCSS（见第1.5小节）[359]。在基线时的CEAP分级的C3到C6临床分级是考虑介入治疗的最常用标准。其次，Villalta评分已成为诊断PTS的黄金标准，因此也用于选择具有中度（Villalta评分10到14）或严重PTS（Villalta评分>15或有VLUs）的患者。静脉跛行通常在运动时感到沉重和疼痛，休息时减轻，是一个非客观且验证性差的症状[32]。它没有纳入正式评分系统，但可能是慢性外流阻塞介入治疗的最具意义的指征之一。
除了临床评估外，静脉造影、CTV、MRV和/或IVUS上的任意截断值，通常至少是50%的腔内狭窄，已被使用[359-361]。在一些中心，也已使用容积描记法方法来确定哪些患者会从深静脉支架受益，但这些方法仍然存在争议[362-364]。
2、 髂腔及髂股静脉梗阻
髂腔及髂股外流梗阻的内腔和外腔原因均可通过血管腔内治疗进行治疗。在极少数情况下，只有下腔静脉受阻。这可能是后静脉血栓形成或由于下腔静脉的“先天性缺失”（也称为下腔静脉闭锁）引起的。后者也可能是由新生儿期或很年轻时期的静脉血栓形成引起的。即使在这种情况下，再通可能是可能的，尽管这可能是一个非常具有挑战性的过程。
1.再通和支架术的技术考虑
尽管对治疗的指征尚未达成一致意见，治疗技术和方法相对统一。具体细节包括用于再通的设备的特征和尺寸。可以通过从下肢静脉或内颈静脉进行超声引导通路。在下肢，导管的尖端应在股深静脉与股静脉汇合处的下方，以允许同时治疗总股静脉。使用亲水性导丝和支持导管穿越梗阻部位。应检查导丝是否从腰椎前方进入下腔静脉，以避免进入脊柱侧支静脉。在手术过程中考虑使用IVUS来确定病变的范围和引导支架的放置。自扩张支架应该位于病变以上和以下的健康段。必须进行术前和术后扩张，使用与支架相同直径的非顺应性球囊。最终的多平面静脉造影用于显示造影剂的快速冲洗，伴随侧支静脉的消失。在支架植入后立即使用IVUS也能有效检测残余狭窄。
尽管数据有限，普遍共识是仅通过经皮透明血管成形术不足以治疗大静脉梗阻，因为治疗的静脉段通常会发生频繁的弹性回缩，因此通常需要支架。最常用的支架尺寸为下腔静脉20到24毫米，髂静脉14到16毫米，并延伸到总股静脉12到14毫米。如果血栓后遗症持续至总股静脉并影响支架入流，不应将支架限制在腹股沟韧带的解剖水平。然而，应尽量避免将支架延伸到股深静脉和股静脉的主要汇合点以下[365]。然而，在严重PTS伴有广泛的髂股静脉梗阻的情况下，将支架延伸至单一入流静脉可能是一个有价值的选择[366]。
2.术后监测
深静脉介入手术后的监测至关重要。手术后第一天需要进行基线超声检查。由于血栓形成的支架可以在血栓事件后14天内通过溶栓再通，且大多数血栓并发症发生在手术后不久，因此支架植入后两周内应再次进行超声检查。进一步的随访预约安排在术后六周、三个月、六个月和每年进行一次[367]。如果出现复发症状，患者应尽快联系他们的血管专家。超声检查显示直径缩小超过50%狭窄或闭塞，需要立即进行进一步评估和考虑治疗。在一个包括120名患者的病例对照研究中，评估各种双重参数在检测静脉支架阻塞中的表现，通过双平面静脉造影或IVUS进行确认。最有效的参数是在支架入口处的峰流速度和流量模式分析的组合。峰流速度大于10厘米/秒，并且呼吸自发调节的流量模式具有93.7%的特异性（95% CI为86.0%至97.3%），可以排除静脉支架阻塞。峰流速度小于10厘米/秒或呼吸自发调节以外的任何多普勒流量模式具有92.1%的敏感性（95% CI为79.2%至97.3%），可用于检测静脉支架阻塞或闭塞[368]。
3.再通术和支架植入的结果
由于试验和报告之间的异质性，解释、分类和评估慢性静脉疾病（CVD）的经腔内治疗结果非常困难。多个系统评价得出结论称，现有数据的质量较差[355][369]。这些研究的异质性是主要挑战之一，不同的治疗标准和多种分类系统使得临床选择和患者报告的统一性成为首要关注点。此外，患者群的异质性，如那些患有非血栓性髂静脉病变（NIVL）和/或（亚）急性DVT的患者，与患有慢性血栓后梗阻的患者混合在一起。髂总静脉阻塞与髂股静脉狭窄也混在一起。不同且大多数定义不清的混杂因素影响了技术成功和主要通畅性等结果指标。此外，不一致且通常不理想的影像协议进一步加剧了阻塞病变的识别困难和患者选择的不明确性。然而，从现有数据可以得出结论，NIVL治疗后的通畅性约为95%到100%，比至少六个月随访后的血栓后再通术的通畅率70%到80%要高[369]，或者中位随访时间为23.5个月[355]。主要相关因素是进流血管的质量。
临床结果更难评估。虽然已报道r-VCSS和Villalta评分显著减少，但多项研究提到了诸如“水肿缓解”、“症状减轻”以及“某些”或“部分改善”等不具备客观定义的较少具体的结果。少数研究中提到这种改善与静脉性跛行有关，但静脉性跛行的定义也不明确。另一方面，下肢溃疡的愈合是一个重要的结果变量，但报道不一致。数据质量较差，溃疡愈合率和复发率广泛（溃疡愈合率为56%到100%，复发率为0%到17%）[369][370]。最后，生活质量（QoL）用多种评分系统进行评估，例如SF-36、CIVIQ-20和VEINES-QOL/Sym。报告的结果表明，成功介入后的QoL有所改善[356]。
目前没有可靠的数据表明任何上市静脉支架在治疗慢性静脉外流阻塞方面优于以往使用的支架[355]。需要进一步的研究来确定哪种支架在长期内表现更好。
综上所述，尽管几项研究表明经腔内治疗CVD具有相对益处，但这些研究，包括比较髂静脉支架植入与药物治疗的随机对照试验[356]，都存在重要的系统误差，主要是患者选择和治疗选择偏倚。然而，这些研究支持在适当选择这些患者时，在慢性静脉外流阻塞的患者中，进行经腔内治疗的作用。
4.支架植入后再介入的指征
强调需要仔细选择初次手术病例，考虑解剖和与患者相关的（例如血液学）因素，以预防可能需要再介入的并发症。在患有先进CVD的患者中，静脉支架闭塞是一个重要问题，因为再通术和外科搭桥替代方案都带来了重大挑战。再介入的指征包括需要恢复通畅的支架急性静脉血栓；症状性支架血栓/狭窄；深静脉支架植入的并发症（如支架迁移或对侧血栓形成）；以及可能危及未来支架通畅性的残余梗阻性疾病（进流、支架内或出流）。
此外，可能存在的血液学或其他患者相关因素也会导致支架失败，这也需要识别和处理以获得最佳结果。在一项系统评价中，包括3072名患者，使用标准支架治疗后血栓性静脉梗阻或NIVL，中位主要通畅性、辅助主要通畅性和次要通畅性分别为71%、89%和91%，中位研究随访时间为23.5个月[355]。在一项关于PTS的髂股静脉支架的荟萃分析中，504条肢体的36个月主要和次要通畅性分别为68%和86%，显示在三年内有显著少数患者需要至少一次再介入[370]。在另一系列中，再介入率为43%，中位再介入时间为32天（范围0到520天）[371]。大多数患者只需一次再介入，在两年后获得良好的通畅性并显著改善症状。
对于无症状支架内再狭窄的再介入是有争议的，因为缺乏支持更好结果的证据。在症状性支架内再狭窄的选定病例中，保守措施或延长抗凝治疗也可能是有效的治疗选择。目前只有零星的证据表明预防性介入可以减少这些患者的未来血栓风险。
5.支架植入后再介入的选择
深静脉支架植入后报告的绝大多数再介入手术都是为了治疗急性支架血栓形成或支架内狭窄。急性血栓形成的管理原则应与初次急性DVT的管理相同[2]。患有支架血栓形成的患者通常表现为明显的肿胀和疼痛，因此必须考虑早期血栓清除策略。必要时，有经验的深静脉再通术和支架植入手术科室必须进行干预。详细描述血栓清除选项超出了这些指南的范围，但治疗的主要支柱包括静脉腔内药物机械、纯血栓切除和导管溶栓干预[2]。成功清除血栓后，必须及时治疗任何潜在的阻塞性疾病，以防止再次血栓形成。一般来说，超过两周的深静脉支架闭塞后的再通术很少能够成功或持久。
对于治疗症状性狭窄，可以考虑静脉成形术或额外的支架植入。支架内轻度血栓形成很常见，这使得病因的识别复杂化，可能需要进行长时间的静脉成形术。对于进流或出流疾病的再介入，可以执行额外的支架植入，以符合从“良好的进流静脉”到“良好的出流静脉”的支架原则。
6.外科重建
髂腔静脉血管的外科重建很少进行。因此，关于适应证和结果的可靠数据非常稀缺。主要困难在于评估不同手术策略在症状缓解、长期通畅性以及程序失败风险因素方面的结果。最近的研究表明，患者选择存在异质性，并且分析比较困难。
最著名的外科技术是Palma搭桥术，最初在1958年用于单侧髂静脉闭塞[372]。这种手术使用自体静脉或是扩展聚四氟乙烯的假体搭桥。已发表的小规模研究中，使用假体和自体静脉搭桥，不论是解剖还是解剖外的配置，用于绕过闭塞的髂和髂腔静脉段，报道的变异性高，引发了很大的争议[373]。
Palma技术的长期通畅性（五年）报告显示通畅率在70%到85%之间，并且在重建后的临床改善为63%到88%[374]。这优于其他搭桥配置，包括下腔-髂股搭桥。
辅助动静脉瘘（AVF）的使用是一个有争议的话题，在实验和临床报告中讨论了其利弊[375][376]。目前没有足够的证据支持明确的建议，但对于进流不足的患者，可能难以保持搭桥通畅的情况下，可以考虑使用AVF。
总体而言，目前缺乏强有力的证据支持外科重建的益处。它应该被视为特殊情况下的选择，如没有其他治疗选择的重大疾病，特别是患有C4至C6疾病、严重PTS和/或每日活动受限的患者。经腔内技术应该是首选的治疗选项。
7.混合手术程序
慢性髂静脉闭塞性疾病（狭窄或闭塞）在需要介入治疗的大多数情况下可以通过静脉成形术和支架植入来治疗[365]。然而，文献显示，在伴有总股静脉受损的疾病中，治疗结果较差，可能与支架进流不足和随后较高的血栓形成率有关。再来由于残余腔内隔膜的阻塞导致无法识别明确的“着陆区”，可能会发生额外的并发症。
髂静脉支架植入可以与手术切除总股静脉阻塞元素及其支流，特别是深股静脉口。后者被称为静脉内膜切除术[377][378]。结合髂静脉支架植入，它通过确保来自总股静脉所有主要侧支的供血，提供了足够的进流，从而减少了早期支架血栓形成的风险。
静脉内膜切除术的文献提供了有限的证据和高度的变异性[379][381]。最大的发表系列报告了157例患者，在12个月时的累积通畅率为89%[382]。然而，大多数发表的通畅率约为60%，并且在多达40%的病例中发生了感染、血清肿，淋巴漏、和血肿等高并发症率。
已发表数据的异质性使解释变得困难。对于病例选择没有明确的标准，对于何种程度的疾病足以需要这种更侵入性的干预的决定有很大的变异。然而，静脉内膜切除术已被推荐用于治愈静脉溃疡[383]。
目前没有随机对照试验（RCT），只有有限的异质性病例系列，因此无法对静脉内膜切除术作出有利或不利的实质性建议。基于文献，这些手术程序应该仅在病情严重且有严重症状/体征（如静脉溃疡、严重PTS和严重影响日常活动的静脉跛行无替代干预）的患者中执行。
三、股腘静脉阻塞
1. 腔内再通术
在髂静脉再通术后，股静脉和股腘静脉的通畅对确保足够的流入至髂静脉，并预防早期闭塞非常有帮助。因此，可以假设在髂静脉支架植入术后，通过在股静脉段进行血管成形术（有/无支架植入）可能有助于增加髂静脉支架通畅性，特别是在血栓后病例中。有限的数据支持在髂静脉支架植入术期间同时解除股静脉的狭窄，但并未证实这一假设[384]。然而，在严重的下肢静脉血栓后综合征（PTS）伴有广泛髂股静脉病变的情况下，将支架延伸至单一流入静脉可能是一种有价值的选择，有助于支持支架通畅性并改善症状[366]。
孤立慢性闭塞性股静脉和腘静脉的再通作为单独的干预，并不推荐，尤其是在股深静脉通畅的情况下[385]。然而，一项研究表明，通过经皮经腔内血管成形术进行的股腘静脉再通，辅以超声辅助溶栓，改善了PTS相关的临床结果和疾病特异性生活质量，无论是否额外进行髂静脉支架植入[386]。这些技术在临床实践中的推荐需要更强的证据支持。
2.外科重建
对于闭塞性股腘静脉系统的外科重建选择极为有限。唯一描述详细的手术是May-Husni手术，旨在通过同侧隐静脉移植至远端股静脉或腘静脉，缓解单侧股静脉外流阻塞[387]。在许多情况下，可能还包括一些腘静脉内膜剥除术形式。通过重新通过大隐静脉输送血液，从而改善小腿引流。
长期随访的通畅数据存在差异，但通常在50%左右。尽管通畅率低，但临床改善似乎优于通畅率[388]。关于闭塞性股静脉段的外科重建，缺乏正面或负面结果的数据，因此无法做出任何推荐。
四、抗血栓治疗
围手术期和术后的抗血栓治疗至关重要，但各种方案的使用在研究中差异较大[355]。没有前瞻性研究关于抗凝剂类型或使用时长的研究。在一项单中心回顾性研究中，涉及154例PTS患者进行髂股静脉支架植入术，利伐沙班显示出与华法林相似的安全性，但更优越的有效性[389]。密切与血液学家合作，制定个性化的抗血栓治疗策略。
术前，服用抗凝药物的患者应过渡到低分子肝素，手术后继续治疗。围术期，所有患者都应充分使用肝素。在手术前长期服用抗凝剂（维生素K拮抗剂或DOACs）的患者，在手术后应继续抗凝治疗，除非发生严重出血并发症。如果没有长期抗凝治疗的指示，则应开具术后抗凝处方，但没有足够的证据指导决策，以确定最佳持续时间。根据参与Delphi共识的专家建议，在有深静脉血栓病史的患者中，术后至少应继续6个月的抗凝治疗。关于抗血小板药物的作用，尚未达成共识[390]。
除抗血栓治疗外，在手术期间及术后立即使用间歇气压装置（IPC），以及早期活动可能有助于减少深静脉干预后的血栓并发症，但与上述策略一样，证据匮乏。此外，在接受NIVL支架植入术的患者中，缺乏指导抗血栓策略的证据，因此无法推荐任何特定策略。
五、安全问题
深静脉干预术后围手术期死亡和肺栓塞非常罕见，相关报道很少。一项涉及近4000例植支架的研究中，并发症总发生率为3%[355]。并发症包括接入部位血肿、支架迁移或断裂、髂静脉破裂、支架血栓形成和对侧深静脉血栓形成。对对侧深静脉血栓形成的发生率在各项研究中从0%到15.6%不等。通常是由于支架植入下腔静脉导致，这种情况通常是无法避免的，从而限制了对侧髂静脉的通畅[391]。
六、多学科团队
强烈建议对于接受髂静脉阻塞干预的患者，特别是那些伴有PTS的患者，应在多学科团队中进行管理。该团队主要包括介入放射科医生、血管外科医生和血液学家（对血栓形成具有特别兴趣）。根据需要，可以向团队添加其他专科医生。
四、下肢深静脉功能不全的治疗
如果在没有外流阻塞或已经纠正了外流阻塞的患者中，深静脉功能不全（DVI）的保守管理失败，并且严重的CVD症状和体征持续存在，可以考虑进行外科治疗。只有那些从大腿主干开始、穿过腘静脉并进入小腿静脉反流的患者才适合进行干预[392]。通过下肢超声检查（DUS）可以初步诊断DVI，但在规划干预措施时（见小节2.5.1），降支静脉造影可能有助于确认主干反流的存在和程度。如果确实存在，可以进行瓣形成术或股静脉移位术。其他重建选项包括移植具有正常瓣膜的静脉段（通常为腋静脉）或从增厚的静脉壁或假体人工瓣膜创建新瓣膜[393]。
长期开放手术干预的益处证据较差。大多数发表的文献是单中心回顾性研究，由于采用各种外科技术，并且存在结果的选择性报告（包括并发症率），质量较差。通常仅有短期随访。
Cochrane回顾在主要瓣膜功能不全患者中鉴定了四项随机对照试验，比较了带浅静脉手术的瓣形成术与不带浅静脉手术的瓣形成术[394]。鉴于这些试验质量较差，无法得出结论。目前尚无包括具有血栓后瓣膜功能不全患者的试验。总体而言，开放式瓣膜重建术后DVI的无溃疡率在五年内变化在54%至100%之间，但这也可能归因于部分患者进行的浅静脉回流或压缩疗法治疗。由于尚未进行比较研究，无法对选择不同类型的DVI手术做出任何推荐。
五、混合性浅静脉和深静脉病变
同时存在深静脉和浅静脉病变通常被认为是浅静脉干预的相对禁忌症。特别是在有DVT病史的患者中，治疗医生错误地认为去除回流的浅静脉将进一步损害静脉引流，并加重CVD症状。
首先，重要的是区分深静脉系统中的回流和阻塞。在混合性浅静脉和深静脉回流的情况下，是可以治疗浅静脉回流。此外，多达50%的病例中，浅静脉治疗可能会导致段性深静脉回流的纠正[395]。在患有浅静脉和深静脉回流的患者中，隐静脉EVLA治疗后，VCSS有显著改善[396][397]。
在具有深静脉阻塞的情况下，GSV很少作为侧支管道。此外，如果GSV存在回流，则不会对下肢引流起到贡献作用。因此，在这组患者中，主要决策是评估GSV是否在下肢引流中发挥任何作用。可以通过经验丰富的医师进行DUS或通过静脉造影进行评估，通过进行用和不用止血带，并评估引流模式。空气体积描记法可能也有助于量化GSV对下肢静脉引流的贡献，包括GSV闭塞和不闭塞情况。如果GSV没有显著的引流（见2.7节），则可以去除其而不会危及下肢静脉引流。然而，对于有着顺流且非常大的GSV进行消融可能会影响静脉流出尤其在股腘静脉闭塞的情况下。对于髂或髂股静脉闭塞，同侧或对侧GSV近端消融可能必须受到限制以保持横向耻骨交叉位的进流和出流[398]。
六、深静脉静脉瘤
深静脉静脉瘤被定义为至少是正常静脉直径的两倍的孤立性扩张。在四肢中，最常见的是腘静脉瘤，可以是梭形或囊状的形态。首选的诊断工具是站立位置下的超声检查（DUS）[399]。
腘静脉瘤可能无症状，或仅因质量效应而引起局部不适。然而，如果发生血栓形成，它们还可能引起深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）[400]。年龄较大、静脉瘤直径大于20毫米以及静脉瘤内湍流流动的存在被发现会增加DVT和PE的风险[399]。
关于腘静脉瘤的治疗策略尚无明确共识。外科治疗选项包括静脉瘤的切除和静脉缝合、端到端吻合或移植物置入，以及贴片静脉成形术，具体选择取决于静脉瘤的大小和形态。通常建议对于大的囊状腘静脉瘤和梭形静脉瘤（直径大于20毫米），或者无论大小但含有血栓的情况下进行手术。另外，可以考虑保守治疗，即终身抗凝。对于较小的腘静脉瘤，可以通过每年一次的DUS进行临床监测，并建议使用压缩袜进行水肿管理[399]。
七、腘静脉夹压综合征
一些患者可能出现与腘静脉瓣膜功能障碍或腔内阻塞无关，而与外部压迫有关的临床特征。类似于腘动脉夹压综合征，这种情况被称为腘静脉夹压综合征（PVES）。这是一种罕见的情况，其中腘静脉在腘窝被周围肌腱结构的压力下发生足够程度的压迫，导致腿部水肿和疼痛，特别是在长时间站立或劳累时，或出现静脉跛行。PVES很少单独发生，通常与动脉压迫同时出现。具有腓肠肌解剖变异或腘窝肌肥大的个体更容易患上PVES[402]。运动员可能存在增加的风险，特别是在需要使用三头肌的运动中[403]。
在关于腘窝夹压综合征的系统评价中，包括44项研究中有四项描述了PVES患者。患者的中位年龄为28岁（范围27.6至43.6岁），女性占多数（中位数73%，范围53%至100%）[402]。PVES表现为典型的慢性静脉高压症状和体征，但没有静脉反流、静脉阻塞或原发性小腿泵功能障碍，尽管最终可能导致DVT。腘窝室压力可能会增加腘静脉，一项研究显示，在PVES患者中，随着膝关节伸展，腘窝室压力中位数为53cmH2O（范围38至76），而对照组为26cmH2O（范围17至43）（p
超声检查（DUS）、动态静脉造影和磁共振静脉造影（MRV）是诊断PVES的方法。静息状态下，腘静脉通常不显示异常，除非存在慢性静脉损伤的迹象。在影像检查中，通过踝关节动作（主动踝关节背伸和被动踝关节背屈，并伴随全膝关节伸展）的挑战，应该能够显示腘静脉的压迫证据。
对于PVES，可以采取保守治疗（使用压缩袜和抬高腿部）或者对于严重症状和/或静脉高压症状进行减压手术（可能包括筋膜切开术，有或无肌腱切除，并可能需要腘静脉重建）。
八、深静脉病理的介入治疗策略
对于患有深静脉病变的患者，治疗策略可以根据阻塞性病变、主干反流（从总股静脉至腘静脉或小腿静脉）或阻塞性与反流的组合（浅层和深层）进行分析（图10）。重点应关注患者的临床症状和体征（详见5.3.1小节），仅考虑那些症状严重且真正由深静脉病变引起的患者进行干预治疗是至关重要的。特别是在有PTS的患者中，长期风险和益处的仔细咨询是必不可少的，因为这些患者的治疗结果可能较差。
对于患有深静脉阻塞的患者的管理策略总结如图11所示。在同时存在深静脉阻塞性疾病和浅静脉功能不全（伴或不伴深静脉反流）的患者中，选择治疗策略通常是具有挑战性的。文献中对于治疗这类患者的顺序尚无一致看法，因此根据每位患者的情况量身定制治疗方案[405]，与患者充分讨论其利弊，是一种共享决策过程的重要组成部分。可能有一种趋势是优先治疗深静脉出流阻塞，然后再校正浅静脉反流，但也可以反向进行（见6.5小节，针对下肢溃疡）。最后，仅在上述两种干预治疗失败的患者中，才应考虑治疗深静脉反流[406]。
总体而言，支架植入失败可分为三类：技术性、血液学和流体相关。在考虑支架失败的原因时，这一分类框架有助于进行修正，最终实现长期通畅的治疗目标。技术性失败可能是早期支架失败的主要原因。在大多数情况下，失败是由于未能足够向下延伸支架以处理总股静脉的疾病或未能足够向上延伸支架以治疗出流疾病引起的。支架断裂也可能导致失败。在这些情况下，可能需要延伸或再内衬支架。
支架植入后的抗血栓策略对于减少早期支架血栓形成的风险至关重要，尽管目前没有关于最佳方案的共识。这在急性和慢性后血栓性疾病的背景下尤为重要[2]。尽管在NIVL的患者中抗凝作用的重要性可能较小，但仍然有报道早期支架血栓形成的情况，这些患者也需要制定抗凝或抗血小板计划。对于支架血栓形成的患者，评估患者对抗凝治疗的依从性以及抗凝治疗的充分性评估尤为重要，特别是在进行再介入治疗时。
流动性是最难以考虑的因素，从许多方面来看，这更多地成为患者选择的问题。从数据分析中越来越明显的是，总股静脉正常流入和支架良好流入的患者，无论支架在总结股静脉上方的长短，都更有可能获得良好的治疗效果[371]。改善流入的其余选择是考虑静脉内膜切除术和动静脉瘘，或者将支架延伸到单一流入静脉。
最后，仅有那些存在广泛的主干深静脉功能不全以及持续严重症状和体征的患者，在所有先前的治疗策略均失败后，最终可能会被转诊到专门的中心进行瓣膜功能不全的手术修复。
注：CFV为股总静脉；POPV为腘静脉
图10 有症状的深静脉阻塞性疾病、静脉反流性疾病及两者并存的患者的治疗策略概览。
注：IVUS为血管腔内超声；VLU为下肢静脉性溃疡；PTS为血栓后综合征
图11 流出道阻塞严重的慢性下肢静脉疾病患者的手术干预策略