CEC 2025 | 符伟国教授：腔内时代的反思——远端搭桥技术治疗CLTI的必要性与价值再识

2025-12-09 09:13:55 继续教育 loading浏览

18年来，一直陪伴中国血管医生成长

2025年11月6日—9日，由中国人民解放军总医院第一医学中心、复旦大学附属中山医院、首都医科大学附属北京安贞医院、海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会、中国研究型医院学会血管医学专业委员会、北京博瑞血管健康公益基金会共同主办，中国人民解放军总医院第一医学中心，北京鼎瑞聚鑫科技有限公司承办的第十六届中国血管论坛（CEC2025）在北京隆重召开。本次盛会全面展现最新的血管疾病诊疗方法和技术，为广大血管外科医务工作者及同道呈现了一场内容丰富、高质量、高水平的学术盛宴，共话学科发展的崭新未来！

复旦大学附属中山医院符伟国教授在CEC2025与各位专家同道分享了题为《腔内时代的反思——远端搭桥技术治疗CLTI的必要性与价值再识》的精彩演讲，深入探讨腔内时代的基石与锋芒：深度解析远端搭桥在CLTI治疗中的不可替代价值与中山医院109例实践。

演讲题目：

《腔内时代的反思——远端搭桥技术治疗CLTI的必要性与价值再识（附109例单中心结果）》

演讲嘉宾：

符伟国 教授

单位：

复旦大学附属中山医院

导语：

当血管外科的航船全面驶入“腔内时代”，导丝、球囊与支架成为了我们手中最常用的罗盘与船桨。然而，在面对慢性威胁性肢体缺血（CLTI）这片充满复杂暗礁与汹涌暗流的“百慕大三角”时，我们是否过于依赖手中的新式工具，而忽略了那份传承已久、却更为坚实可靠的“航海图”与“压舱石”？复旦大学附属中山医院血管外科团队基于其单中心109例膝下动脉旁路手术的深厚实践，为我们进行了一场深刻的“时代反思”，重新锚定了远端搭桥技术在CLTI治疗战略版图中的核心坐标。

一、困境与迷思：CLTI的极度个体化与治疗策略的十字路口

CLTI，作为下肢动脉疾病最严重的终末阶段，其本质是高度异质性的。讲者伊始便展示了两个极具代表性的病例：两位患者均表现为严重的足部溃疡（Rutherford 5级），但病变本质却大相径庭。

典型病例1：初次干预病变 R5级缺血，GLASS III，腔内手术不值得尝试，股总-远端胫后原位大隐静脉旁路

典型病例2：腔内术后复发（EVT失效）双侧ISR，仅远端腓动脉残存，右R5，左R4

右侧：股总-远端腓动脉原位大隐静脉左侧：股总-中段腓动脉手臂倒置静脉拼接

典型病例3：腔内技术失败（EVT失败）R5级缺血，腔内BTK手术尝试后失败腘P3-足背动脉 rGSV（倒置大隐静脉）旁路

这两个病例清晰地揭示了一个核心临床现实：“没有完全相同的CLTI，也没有千篇一律的治疗”。将某一种技术（无论是腔内还是开放）奉为普适性的金科玉律，无疑会将对部分患者引向治疗失败与截肢的深渊。

PLAN策略：从经验医学到循证决策的罗盘

面对这种复杂性，国际血管外科学界推出的 PLAN决策框架，为我们提供了科学的导航工具：

P (Patient Characteristics)：全面评估患者的基础状态，包括年龄、心、肺、肾、脑等重要脏器功能，合并症（如糖尿病、冠心病）及预期寿命。

L (Limb Threat Using WIfI)：采用WIfI分级系统，从创面、缺血程度和足部感染三个维度，量化评估肢体的缺血严重程度与保肢紧迫性。

AN (Anatomic Disease Pattern Using GLASS)：基于全球肢体解剖分级系统，客观评价从主髂动脉到足部动脉的病变范围、长度、钙化程度及流出道情况。

通过这一多维度的量化评估，每一位CLTI患者都能在治疗策略图谱上找到自己的精准位置，从而回答那个最关键的问题：“对于这位特定的患者，在当前条件下，是腔内治疗还是旁路手术能为其带来最大净获益？”

二、数据与真相：来自国际前沿的答案与旁路手术的合理比例

在腔内技术最为发达的欧美国家，旁路手术远未被摒弃，反而在CLTI治疗体系中占据着稳定且关键的比例。

美国：31% 的CLTI患者接受了旁路手术。
日本：比例在 25% - 35% 之间。
德国：这一数字为 27%。

这组数据传递出一个明确的信息：即便在最顶尖的医疗中心，仍有近三分之一的重度CLTI患者，需要依靠旁路手术来挽救肢体。

BEST-CLI试验：里程碑式的循证证据

被誉为CLTI领域“天花板”级的BEST-CLI随机对照研究，为我们提供了更坚实的答案。该研究历时7年，纳入超过2100例患者，并创造性地根据移植物质量分为两个队列：

队列I（拥有理想的大隐静脉移植物）：

这是最能体现技术本身价值的对比。结果显示，在平均2.7年的随访中，与腔内治疗组相比，旁路手术组能够：

显著降低33%的严重肢体不良事件（如再干预、截肢）与全因死亡复合终点风险。
降低27%的踝上截肢率。
惊人地减少67%的再干预需要。
而在死亡、心梗、卒中等全身性事件上，两组无显著差异。

队列II（使用非理想或替代移植物）：

当使用拼接静脉、上肢静脉或人工血管时，旁路手术在保肢率方面的优势消失，与腔内治疗相当。

这一研究的核心启示在于：对于一个拥有高质量自体大隐静脉的CLTI患者，选择旁路手术，意味着获得了更优的长期通畅性、更高的保肢率和更低的再次手术概率。这绝非陈旧观念的固守，而是最高级别循证医学证据支持下的理性选择。

三、价值再认知：为何在腔内时代，旁路手术依然不可或缺？

无可匹敌的长期通畅性：

对于膝下，尤其是踝关节以下的动脉病变，目前任何腔内技术（包括药物涂层球囊）的长期通畅率，均无法与使用自体静脉的旁路手术相提并论。对于年轻、预期寿命长的患者，这意味著一次成功的手术可能换来数十年的肢体无恙，避免了反复腔内干预的身心痛苦与经济负担。

充沛的血流供给与卓越的愈合能力：

CLTI的溃疡愈合是一个高代谢需求的过程。讲者用一张生动的图表对比了两种技术提供的血流动力学状态：

腔内治疗：如同对一条年久失修、多处狭窄的多村公路进行局部修补，虽能通车，但流量有限，时速缓慢（血流受限）。
静脉旁路手术：如同在旁边新建了一条全封闭、多车道的高速公路，能够瞬间提供充沛、高速的血流。这种“优势血流”能更有效地冲刷微循环、输送氧分与营养物质，从而为巨大或难以愈合的创面提供了根本性的愈合环境。

四、疆域界定：从“广泛播种”到“精耕细作”的手术层级

随着腔内技术的进步，旁路手术的应用疆域正在发生战略性收缩与聚焦：

近端旁路（主髂、膝上股腘）：这个领域正越来越多地被腔内治疗所替代。例如，在LINC 2023上公布的Münster注册研究显示，ELUVIA药物涂层支架在长段、复杂股腘动脉病变中取得了优异的短期与中期结果。
远端旁路（小腿动脉、足踝水平）：这是当前外科手术需要坚守和精进的核心战场。当病变位于胫腓干以下时，腔内治疗的通畅率挑战巨大，而采用自体静脉的旁路技术则能展现出其决定性优势。
超远端旁路（踝下、足底动脉）：这是血管外科技术皇冠上的明珠，也是挽救濒临截肢肢体的最后希望。在此领域，唯有自体静脉移植物能获得可接受的通畅率，是体现一个血管外科中心技术底蕴和决心的终极试金石。

五、精准发力：中山医院的指征把握与109例实践精髓

中山医院团队强调，远端旁路是一把锋利无比的“双刃剑”，必须严格把握其适应证，绝不可用于间歇性跛行患者。其核心适用人群精准定位为：

年轻且预期寿命较长者（追求一劳永逸的远期效果）。
经历反复腔内治疗仍告失败者。
腔内技术难以处理的特定病变：如血管炎、严重钙化的腘动脉病变、GLASS III级合并WIfI 3-4级的极其严重病变。
伴有巨大溃疡，需“优势血流”以促进愈合者。
需实现“angiosome”理念下直接血运重建者（尤其对于足部特定区域溃疡的血透患者）。

中山医院109例膝下旁路手术数据深度解读：

超过 40% 的最终收治的CLTI患者，通过旁路手术得以救治。这表明在顶尖中心，该技术并非备用选项，而是常规武器库中的重要组成部分。
超过 75% 的患者拥有整根、可用的大隐静脉。这凸显了术前静脉评估与保护的重要性，是手术成功的先决条件。
超过 70% 的手术为胫腓干以下的远端或超远端旁路，团队熟练掌握了10种不同的膝下动脉显露技术，能够应对各种复杂的解剖情况。

卓越成效

4年一期通畅率高达70%，二期通畅率达80%。这一数据与国际顶级中心的报道相符，充分证明了在严格把握指征和精细手术操作下，远端旁路能够为最复杂的CLTI患者提供持久、有效的救治理疗。

六、总结与展望：双轨并行，方显英雄本色

腔内技术的蓬勃发展是时代的馈赠，它为我们提供了更多元、更微创的选择。但这绝不意味着我们可以“忘本”，丢弃那些在特定场景下更具决定性的开放手术技术。

复旦大学附属中山医院的实践给予我们两大核心启示：

理念先行，循证决策：必须牢固树立 “循证血流重建” 的现代理念，摒弃技术偏好，严格依据PLAN等决策框架，为每位CLTI患者量体裁衣，制定最合理的个体化治疗方案。
技术为本，双轨融合：一名优秀的现代血管外科医生，必须同时是介入高手和外科能手。唯有掌握 both “腔内”与“开放”这两把利剑，才能在面对任何复杂CLTI病例时，做到游刃有余，选择最适合患者的技术，而非自己最熟悉的技术。

结语：

在腔内时代，对远端搭桥技术的再认知、再学习与再提升，不是一种怀旧的情怀，而是一种前瞻性的战略布局。它关乎我们能否在技术浪潮中保持清醒的判断，关乎我们能否为最危重的患者守住最后一道防线，更关乎血管外科作为一门独立外科科室，在治疗CLTI这一核心领域，能否始终占据不可动摇的主导与引领地位。