CEC 2025 | 陈忠教授：CEA作为治疗金标准的路还有多长？ TCAR能成为新的黄金标准吗？
18年来，一直陪伴中国血管医生成长 
2025年11月6日—9日，由中国人民解放军总医院第一医学中心、复旦大学附属中山医院、首都医科大学附属北京安贞医院、海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会、中国研究型医院学会血管医学专业委员会、北京博瑞血管健康公益基金会共同主办，中国人民解放军总医院第一医学中心，北京鼎瑞聚鑫科技有限公司承办的第十六届中国血管论坛（CEC2025）在北京隆重召开。本次盛会全面展现最新的血管疾病诊疗方法和技术，为广大血管外科医务工作者及同道呈现了一场内容丰富、高质量、高水平的学术盛宴，共话学科发展的崭新未来！
首都医科大学附属北京安贞医院陈忠教授在CEC2025与各位专家同道分享了题为《CEA作为治疗金标准的路还有多长？TCAR能成为新的黄金标准吗？》的精彩演讲，深入探讨TCAR：颈动脉血运重建的新范式——从技术原理、临床优势到未来展望的深度解析。
演讲题目：
《CEA作为治疗金标准的路还有多长？TCAR能成为新的黄金标准吗？》
演讲嘉宾：
陈忠 教授
单位：
首都医科大学附属北京安贞医院
导语：
在颈动脉狭窄的治疗舞台上，颈动脉内膜剥脱术（CEA）作为公认的“金标准”已屹立数十年。然而，一项名为经颈动脉血运重建术（TCAR）的创新技术，正携“逆向血流保护”之理念，以卓越的安全性和微创性，向我们熟悉的金标准发起了强有力的挑战。本文将从技术细节、操作流程、数据对比及国内应用现状等多维度，对TCAR进行一次全面而深入的剖析。
一、历史脉络与临床困局：TCAR的诞生为何是必然？
要理解TCAR的价值，必须先回顾我们当前面临的临床困局。
CEA的荣光与阴影：
荣光：自1953年DeBakey首例以来，CEA通过彻底切除斑块，辅以补片成形、外翻技术、转流管等，实现了优异的长期通畅率和低再狭窄率，奠定了其金标准地位。
阴影：
相对较大的切口与组织分离，导致创伤较大、恢复慢；
全身麻醉要求将许多高龄、心肺功能差的患者拒之门外；
无法完全避免的颅神经损伤风险（约3%-5%），尽管在经验丰富的中心已很低，但仍是悬在术者头上的“达摩克利斯之剑”。
图：血管外科鼻祖DeBakey 1953年首例颈动脉内膜剥脱术
CAS的进取与桎梏：
进取：作为微创介入代表，CAS为无法耐受CEA的患者提供了新选择。保护装置从无到有，历经球囊阻断、滤网保护伞，不断演进。
桎梏：其核心风险源于“路径”与“保护”本身。
导管、鞘管、保护伞必须穿过可能布满斑块的主动脉弓、头臂干，操作本身即可能导致斑块脱落（“沙尘暴”现象）；
即使保护伞成功放置，在其通过病变的瞬间以及术中拦截栓子时，仍有栓塞风险。这使得CAS的围术期卒中率始终难以降至CEA以下。
图：不断发展的脑保护装置
正是在CEA的“创伤与风险”与CAS的“栓塞阴霾”双重困境下，TCAR应运而生，它旨在取二者之长，避二者之短。
二、技术核心深度解构：TCAR如何实现“治本”的脑保护？
TCAR并非简单的技术改良，而是一种理念的革命。其全称“Transcarotid Artery Revascularization”精准概括了两大核心：
核心一：经颈动脉入路——最短、最安全的路径
技术细节：于胸锁乳突肌胸骨缘与锁骨缘间的三角区作2-3cm横行切口，显露颈总动脉。此举完全避免了经股动脉路径，无需经过主动脉弓，从根本上消除了因路径复杂（如Ⅲ型弓、牛型弓、弓部严重钙化/溃疡）导致的器械操作困难和栓塞风险。
核心二：动态逆向血流保护——将栓子“拒之脑门外”
原理阐述：这是TCAR的灵魂。通过专用的ENROUTE®神经保护系统（NPS），在颈总动脉（穿刺点近心端）和股静脉之间建立一条临时的动静脉瘘。
动力来源：依靠颈动脉系统与股静脉系统之间的天然压力差。
保护机制：当颈总动脉被临时阻断后，颈内动脉内的血流方向被逆转。术中任何脱落的斑块碎屑，会立即被这股持续、高流速的逆向血流“吸走”，经由体外管路，被一个孔径为200μm的过滤器捕获。这意味着，栓子在理论上根本没有机会进入颅内循环，实现了“治本”的脑保护。
对比优势：相较于CAS保护伞的“拦截”思路（栓子仍在血管内），TCAR的“清除”思路（栓子被移至体外）无疑更为彻底和安全。
图：NPS 逆流神经保护系统
三、手术流程步步详解：从“PEENS”五步法到精细化管理
一套标准化的TCAR手术可细化为 “PEENS”五步法，每一步都关乎手术成败：
P
（术前准备 - Preparation）：
多学科评估（MDT）：强调血管外科、神经科、麻醉科的协作。
麻醉选择：全麻或局麻均可，但目前更多中心倾向于全麻，以便更好地控制血压和心率。
关键参数管理：全麻下要求阻断颈动脉后，收缩压需维持在140-160 mmHg，心率≥70次/分，以保证足够的逆流压差和侧支循环。术中ACT需维持在250秒以上，术后可酌情使用鱼精蛋白中和。
E
（颈总动脉暴露 - Exposure）：
体位：标准CEA体位，肩部垫高，头偏向对侧。
切口：精准定位三角区，切口宁低勿高。
显露关键：颈总动脉近端需完全游离1cm以备阻断，远端需表面显露2cm以备穿刺和预置缝合。操作需轻柔，避免牵拉损伤迷走神经等。
E
（建立通路 - Establish Access）：
股静脉穿刺：常规穿刺对侧股静脉，置入8F静脉鞘（VRS）。
颈动脉穿刺与预置缝合：此为关键步骤。在预暴露的颈总动脉前壁，使用5-0或6-0 Prolene线做“U”形或“双 purse-string”预置缝合。然后在缝合圈内用21G微穿刺针穿刺。
N
（连接逆流装置 - Network Connection）：
将NPS系统的动脉端、静脉端分别与颈动脉鞘（AAS）和股静脉鞘（VRS）连接。
启动逆流：阻断颈总动脉近心端，启动NPS系统，首先选择低流量模式，观察患者生命体征无波动后，切换至高流量模式，此时可触及静脉管路明显温热感，表明高流量逆流已建立。
S
（介入治疗 - Stent）：
在持续逆流保护下，沿0.014英寸或0.018英寸导丝，从容进行预扩张、支架释放及后扩张。由于无栓塞之忧，术者心态更为平稳。
结束手术：治疗结束后，停止逆流，松开颈动脉阻断钳。收紧并结扎预置的缝合线是止血关键，确认无活动性出血后，逐层关闭切口。
图：TCAR治疗过程简介
四、数据说话：TCAR的临床优势有多坚实？
大量的临床研究，特别是来自美国的真实世界数据（如NCDR数据库）和欧盟的RCT研究（如SPACE-3），为TCAR的优势提供了坚实佐证：
围术期卒中率：TCAR将其稳定在0.6%-1.4%，显著低于CAS的2%-5%，也低于或等同于CEA的1.5%-2.1%。
颅神经损伤率：因无需广泛解剖颈动脉分叉，TCAR将此风险降至<1%，远低于CEA。
手术时间与住院时间：TCAR平均手术时间可缩短至1小时以内，住院时间较CEA明显缩短。
长期疗效：基于10年随访数据，TCAR术后5年再狭窄率<8%，与CEA无统计学差异，证明了其良好的远期通畅性。
适用人群画像：TCAR尤其为以下高危患者提供了更优解：
解剖高危：颈动脉分叉位置高（C2以上）、颈部放疗史、对侧颈动脉闭塞、主动脉弓严重钙化/溃疡/变异。
临床高危：年龄>80岁、严重心肺功能不全无法耐受全麻或CEA、对侧有CEA术后颅神经损伤史、需长期强效抗凝治疗。
图：TCAR对比传统术式的核心优势
五、国内应用现状与未来挑战：我们离全面普及还有多远？
自2024年国内起步，TCAR发展迅猛但总量仍小，全国累计病例不足500例。早期数据令人鼓舞：手术成功率高，且无严重并发症报告。
然而，推广之路仍面临三大挑战：
器械依赖进口，费用高昂：核心的ENROUTE®系统完全依赖进口，单套费用约7-8万元人民币，大幅增加了医疗成本，限制了技术在基层医院的普及。
学习曲线与培训体系：TCAR是复合手术，要求术者同时具备娴熟的血管暴露技术和精细的介入操作能力。目前国内缺乏统一的培训与认证体系，仅在少数大型三甲医院由经验丰富的团队开展。
循证医学证据仍需积累：尽管国际数据喜人，但针对中国人群的大样本、多中心、前瞻性研究数据尚显不足，需要更多“中国证据”来指导临床实践。
未来展望与突破方向：
器械国产化：这是降低成本的终极途径。预计国产化后能使整体费用下降30%以上，为技术下沉铺平道路。
技术智能化与微创化：未来可能与AI、实时血流监测结合，实现逆流速率的自动调节；探索完全经皮穿刺的TCAR，进一步减少创伤。
适应症拓展：在熟练掌握并证实其安全性后，适应症有望从高危患者逐步拓展至中低危乃至无症状的颈动脉狭窄患者。
六、结论：TCAR——不仅是技术革新，更是治疗理念的进化
诚然，在当下，对于解剖条件良好、全身状况稳定的低危患者，CEA依然是经受了时间考验的可靠金标准。但TCAR的出现，无疑为我们提供了一把更安全、更精准的钥匙，尤其为那些传统意义上的“手术禁区”患者打开了生命通道。
它不仅仅是一项新术式，更代表了一种治疗理念的进化：通过路径创新和保护机制的颠覆，在微创与安全之间找到了一个前所未有的平衡点。
对于每一位血管外科医生而言，主动了解、学习和掌握TCAR技术，已是势在必行。虽然TCAR完全取代CEA尚需时日和更多证据，但它的挑战是真实而有力的。我们或许正站在一个新旧标准交替的历史节点，而TCAR，无疑是那个最有力的候选者。
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专家简介
陈忠 教授
首都医科大学附属北京安贞医院血管外科中心主任、主任医师、二级教授、博士生导师
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海峡两岸医药卫生交流协会常务理事兼血管外科分会创始主任委员
中国医师协会常务理事兼血管外科医师分会会长
中日医学科技交流协会常务理事副会长兼血管外科学分会会长
中华医学会外科学分会血管外科学组组长等职务
担任《中华血管外科杂志（中英文）》副总编辑，《中国血管外科杂志（电子版）》副主编，《中华外科杂志》《中华普通外科杂志》《中国实用外科杂志》编委，《 Annual of vascular surgery 》国际编委等。从事血管外科事业40余年，是目前活跃在血管外科界的著名的、有相当学术影响力的权威专家。
作为负责人或主要人员参与国家“863”课题、国家自然科学基金、北京市自然科学基金、北京市科委科技计划研发攻关课题等多项研究课题。作为第一作者或责任作者在国家一类杂志发表专业学术论文240余篇，SCI文章33篇，获省市级科研成果奖5项，作为主编主译编译多部著作。
多次获得由卫计委颁发的“脑卒中筛查与防治的突出贡献奖”、“2016年国家卫生计生委脑卒中防治工程突出贡献专家”、 2018年荣获“精诚医者”、“国之名医——卓越建树奖”、“人民好医生”等荣誉称号、2020年荣获荣耀医者——“金柳叶刀奖”、2021年荣获卫计委脑卒中防治工程“精英楷模奖”、荣获北京市卫健委“优秀共产党员”。
