CEC2024 | 郭连瑞教授团队：CLTI的治疗新理念：woundsome

2006年，Attinger等人首次将Angiosome理念应用于指导血运重建。针对CLTI患者，手术方式包括旁路手术和腔内治疗，开通方式分为：

• 直接开通（DR）：直接开通缺血angiosome区域的供血动脉

• 间接开通（IR）：通过侧支循环间接改善血供

多项研究显示，按照Angiosome理念进行靶血管直接开通的患者，在保肢率和伤口愈合率方面显著优于间接开通组。

Dilaver等人2018年的meta分析（纳入22项研究）进一步证实了这一结论，但指出证据等级不高。

尽管多数研究支持DR的优势，但部分研究结果显示保肢和伤口愈合效果并不一致。

1. 解剖基础限制：Angiosome理念源于正常解剖，忽略了慢性缺血条件下的侧支代偿作用。

2. 血管变异忽视：相邻Angiosome边界存在choke vessels，在缺血时会开放形成代偿。

3. 多区域溃疡难题：较大面积溃疡常涉及多个Angiosome区域，难以判断主要靶血管。

2012年，Makoto等人提出足部"创面染色"作为膝下动脉腔内治疗的评价标准。研究显示，获得足部创面良好染色的患者3年保肢率显著提高（96.4% vs 56.8%）。

图：Wound Blush研究资料

2018年，Chris Shackles等人正式提出"Angiographosome"理念，强调术中实时造影指导下的靶病变区有效血供重建。该理论体系包括：

1. 直线血运

2. 经Loop环血运

3. 分水岭血运

4. 变异血运

图：Angiographosome相关研究

2024年，Patrone教授联合全球180位血管外科专家提出"Woundosome"理念。该理念主张血管重建策略应该直接针对供应肢体缺损或溃疡区域的动脉（包括足背动脉弓和侧支循环），而不仅限于溃疡区域对应的主干动脉。

术中血管造影评估：

• 多角度高分辨率造影

• 动脉内注射血管扩张剂（硝酸酯类、罂粟碱或钙通道阻滞剂）

• 结合微循环功能评估和MAC评分

评估工具发展：

• 传统工具：ABI、TBI、TcpCO₂、SPP、PVR

• 新型有前景工具：植入式微氧传感器、灌注血管造影、激光散斑成像、足部动脉加速时间（PAT）

植入式微氧传感器：

OMNIA研究使用Lumee氧平台，在每个患者足部注射三个传感器，手臂一个参考传感器，在预测血运重建早期成功率方面表现出高敏感性。

灌注血管造影：

• 图像预处理：反转DSA图像信号像素值

• 血管分割：运行FCM算法

• 时间-强度曲线计算：分析对比剂浓度变化

• 灌注参数计算：量化足部实际灌注情况

灌注血管造影联合托拉唑林：

托拉唑林作为非选择性α受体拮抗剂，主要导致毛细血管后阻力血管扩张，增加动静脉分流。对托拉唑林无反应的患者，血运重建后组织氧合改善可能有限。

足部动脉加速时间（PAT）：

主要测量足底外侧动脉的充盈速度和时间，反映微循环通畅性。具有无创、可重复、客观等优点，但依赖操作者的超声技术。

图：PAT操作示意及图像