CEC2024 | 殷敏毅教授团队：DES VS DCB，复杂股腘动脉腔内治疗的首选？

复杂股腘动脉病变的挑战

图：复杂股腘动脉病变CT

DCB在复杂病变中的

真实世界表现：POPCORN研究

POPCORN研究 是一项在日本开展的大规模、前瞻性、多中心真实世界研究，旨在评估DCB治疗股腘动脉疾病的安全性和有效性。

• 研究规模：纳入81家中心的2557例患者，3236处病变。

• 患者与病变特征：患者平均年龄74岁，合并糖尿病者占65%，慢性威胁性肢体缺血占32%。病变平均长度为13.5±9.3 cm，完全闭塞病变占26%，PACSS分级3级以上的严重钙化达34%。

• 器械使用：75%使用高剂量IN.PACT DCB，25%使用低剂量Lutonix DCB。

• 1年无再狭窄率为 84.5%（14个月时的一期通畅率为79.7%）。

• 1年无靶病变血运重建率为 91.5%。

• 再狭窄的独立危险因素包括：既往血运重建史、远端参考血管直径较小、严重钙化、完全闭塞病变、使用低剂量DCB以及残余狭窄。

结论：POPCORN研究证实，DCB在包含大量复杂病变的真实世界人群中，取得了令人鼓舞的1年疗效。

图：POPCORN研究

DES在复杂病变中的真实世界

表现：CAPSICUM研究

CAPSICUM研究 是一项与POPCORN研究设计相似的真实世界研究，专门评估基于氟聚合物的药物洗脱支架在股腘动脉的应用。

• 研究规模：纳入60家中心的1097例患者，1204条患肢。

• 患者与病变特征：患者基线病情更为复杂，平均年龄75岁，慢性威胁性肢体缺血占35%。病变平均长度更长，达18.6±9.9 cm，完全闭塞病变比例高达53%，双侧钙化比例达42%。

• 器械使用：全部使用ELUVIA DES。

• 1年无再狭窄率为 87.1%。

结论：CAPSICUM研究表明，即使在病变长度和复杂度更高的真实世界人群中，ELUVIA DES也展现了优异的1年通畅率。

图：CAPSICUM研究

头对头比较：

DCB vs. DES--CAPRICORN研究

为了直接比较DCB与DES的疗效，研究者将POPCORN（DCB队列）和CAPSICUM（DES队列）的数据进行匹配分析，形成了CAPRICORN研究。

DES组患者在CLTI比例、病变长度、完全闭塞和严重钙化比例等方面均显著高于DCB组，表明在真实世界中DES更倾向于被用于治疗更复杂的病变。

图：研究数据

成功匹配出728对患者，两组患者的基线特征（如年龄、性别、并发症、病变长度、钙化程度等）达到平衡，具有可比性。

图：研究数据

该研究直接对比显示，在匹配后的复杂病变人群中，DES在临床疗效上优于DCB。

图：对比结果

循证医学的整合：最新Meta分析观点

尽管CAPRICORN研究支持DES，但更广泛的证据则呈现不同观点。近期的多项系统评价和Meta分析给出了更综合的结论：

 Ann Vasc Surg. 2022和 Vasc Endovascular Surg. 2022指出，对于股腘动脉疾病，DES与DCB在1年一期通畅率、靶病变血运重建和全因死亡率方面无显著差异。

Ann Vasc Surg. 2023进行了更细致的区分：

• 对于原生动脉粥样硬化性病变，单纯的DES在一期通畅率和避免靶病变血运重建方面优于单纯的DCB。

• 然而，“DCB联合减容技术及补救性支架”的策略，其效果可能优于单一的DES植入。

技术细节与临床启示：如何优化DES的疗效

DES的疗效并非绝对，其长期通畅率受到技术操作细节的显著影响。研究表明，以下因素是DES术后再狭窄的高风险因素：

• 支架边缘斑块负荷 > 50%

• 支架内最小管腔面积 < 12 mm²

• 支架超越P1段

因此，在植入DES时，应注重精准定位，避免在严重斑块负荷处放置支架边缘，并尽可能避免支架过长进入膝关节以远的腘动脉段，以降低因关节屈伸运动导致的机械性刺激和再狭窄风险。