CEC2024 | 曹文东教授团队：再认识-球囊扩张在下肢动脉病变管腔准备中的地位

在下肢动脉病变的诊疗流程中，从诊断评估、管腔开通，到管腔准备，再到管腔维持，经皮腔内血管成形术（PTA）尤其是球囊扩张技术，依然是不可或缺的基石。

图：下肢动脉病变诊疗流程

管腔准备是介于血管开通和最终治疗（如药物涂层球囊DCB或支架植入）之间的关键步骤，其目标根据最终治疗策略的不同而有所侧重：

当计划使用DCB时，管腔准备的目标是：

1. 获得足够大的管腔：以减少血管的弹性回缩。

2. 获得完整的血管床：减少限流性夹层，从而降低补救性支架的植入率。

3. 利于药物的渗透：为药物提供均匀的渗透通道，提高局部药物浓度，保障远期疗效。

此时，管腔准备是为DCB等减容器械打开安全通道。

当计划植入支架时，管腔准备的目标是：

1. 获得足够的管腔：尤其是对于要求1:1预扩张的支架，为支架植入创造空间。

2. 避免斑块挤压和摩擦：利于支架完美贴壁。

3. 优化支架力学性能：使支架在关节部位能更好地发挥生理性运动功能。

此时，支架的作用更侧重于“贴附”而非单纯“支撑”。

传统的球囊扩张存在局限性，最主要的问题是可能引发限流性夹层，影响治疗效果。

业界探索了以机械减容为代表的“管腔准备2.0”技术，主要包括斑块旋切、准分子激光和血栓清除等。这些技术旨在更主动地清除斑块或血栓。

对于机械减容的适应症需要严格把握。不同器械有其特定适用范围（例如，某些器械不适用于冠脉、颈动脉或特定直径的血管）。

目前的循证医学证据并未充分证明斑块旋切联合抗再狭窄疗法（DAART）在临床终点上显著优于非DAART组（如单纯球囊扩张+DCB）。

一项2019年的Meta分析显示，两者在技术成功率、补救支架置入率、12个月一期通畅率和靶病变血运重建率（TLR）上均无显著差异。

结论是：应正视球囊扩张与斑块旋切的优劣，二者应是互补关系，而非简单的替代关系。

为了克服传统球囊的局限，适应更高的管腔准备要求，球囊技术本身也在不断进化。进化方向主要集中在避免夹层和提高管腔获得率。

• 递增性球囊扩张技术：采用由小到大的球囊进行序贯扩张，逐步打开管腔，减少对血管的创伤。

• 第一步：小直径球囊扩出通道。

• 第二步：稍大直径球囊使斑块纵向断开。

• 第三步：与靶血管1:1直径的球囊充分扩张，获得目标血管直径。

• 巧克力球囊：其特殊的设计能实现低压、缓慢、均衡的扩张，有效降低夹层发生率。

图：研究数据

非顺应性球囊：与半顺应性球囊相比，非顺应性球囊在高压下形态稳定，不易变成“纺锤形”，能将压力更有效地转化为对斑块的扩张力，尤其适用于钙化病变，并能改善血管成角处的扩张效果。

刻痕/切割球囊（压力聚焦球囊）：如刻痕球囊、双导丝球囊等。这些球囊表面的刻痕或导丝能在扩张时产生“聚焦”压力，定向切开斑块，从而更高效地获得管腔，并减少弹性回缩。

• 刻痕球囊：研究显示，其管腔获得率比普通球囊提高18%，并能打开两条均匀的药物渗透通道。

• 双导丝球囊（如VascuTrak）：临床病例和单中心统计显示，其在低压扩张下能有效处理弹性回缩和限制性夹层，减少补救性支架的使用。

图：双导丝球囊低压扩张，后置入支架，术后造影血流满意

震波球囊将球囊扩张与超声波消融技术结合，能有效破坏深层钙化斑块，同时避免对软性血管壁的过度损伤。

• 临床数据：Karlsbad注册研究早期结果显示，该技术安全有效，技术成功率达93.3%，随访期间无靶病变血运重建（TLR）率为86.7%。

• 股动脉（CFA）应用：研究证实，震波球囊系统可安全、有效地治疗钙化性股动脉狭窄，即刻管腔获得显著，且并发症（如穿孔、远端栓塞）发生率低。

图：IVL in CFA数据表图