CEC2024 | 张东明教授团队：如何精准定位锁骨下动脉投射角度
2024年10月31日—11月3日，备受瞩目的第十五届中国血管论坛（CEC2024）于北京盛大召开，国内外专家齐聚一堂共襄盛会。本次大会设置知名专家面对面、中青年专家论坛、学术专题讲座，病例直（录）播、外周血管介入前沿与争锋辩论赛、疑难病例大查房、复杂血管疾病、血管外科危重症管理、血管疾病治疗并发症处理及预防、外周器械新技术新疗法、下肢动脉减容规范化应用最新证据深度解读、国际专场@CEC等热点板块，全面展现最新的血管疾病诊疗方法和技术，为广大血管外科医务工作者及同道提供了一场内容丰富、高质量、高水平的学术盛宴。
本次大会期间，大连医科大学附属第二医院张东明教授团队为各位专家同道介绍了《如何精准定位锁骨下动脉投射角度》。欢迎阅读。
演讲题目：
《如何精准定位锁骨下动脉投射角度》
演讲嘉宾：
张东明教授
单位：
大连医科大学附属第二医院
摘要
右锁骨下动脉病变的介入治疗常因解剖结构复杂而面临挑战，如开口部位显示不清、血管扭曲导致器械通过困难等。传统术中反复造影以寻找最佳投射角度的方法不仅效率低下，也增加了手术时间和造影剂用量。本文旨在探讨术前利用CTA三维重建技术模拟术中投射角度的临床价值，通过实际病例验证其对于精准显示病变、引导器械通过及释放支架的重要意义。
图：锁骨下动脉解剖结构
图：锁骨下动脉CT
背景与挑战
右锁骨下动脉起源于头臂干（无名动脉），其解剖特点给介入操作带来两大主要挑战：
01
开口定位与颈动脉保护难题
支架释放时若累及颈动脉开口将导致严重并发症。因此，需要最佳的投射角度来清晰显示右锁骨下动脉病变开口与颈动脉分叉的关系。角度不佳会导致病变显示不清，需要术中反复追加头位或足位造影，延长手术时间。
02
血管扭曲导致器械通过困难
右锁骨下动脉路径常较为扭曲，不精确的投射角度会使术者对导丝、导管推送方向的判断失准，导致器械无法顺利通过病变区域。
术前评估的关键：CTA成像
CTA是评估主动脉弓上病变的常规且重要的术前检查方法。通过CTA，我们需要重点评估以下信息：
主动脉弓的形态：I型、II型或III型主动脉弓，直接影响导管操作的难度。
病变的具体情况：包括病变位置（是否累及开口）、性质（狭窄或闭塞）、长度。
与邻近血管的关系：特别是椎动脉开口距离病变的距离。
入路的选择：根据病变和主动脉弓形态，规划股动脉、桡动脉或肱动脉入路，甚至双入路方案。
图：弓上病变
核心技术：CTA三维重建与投射角度模拟
本技术的核心在于利用CTA原始数据进行三维重建，在工作站上模拟术中造影机的各种投照角度（如左前斜LAO、右前斜RAO、加头位CRA、加足位CAU），从而在术前预先确定“最佳工作角度”。
该方法的价值在于：
精准显示开口：找到能最大限度展开病变开口、且避免颈动脉重叠的角度。
引导器械方向：预判导丝、导管通过病变的最佳路径方向。
优化支架释放：为支架的精准定位和释放提供理想的透视视角。
减少术中造影：将术中的“盲目寻找”变为“目标验证”，显著减少造影次数和造影剂用量。
临床应用与病例展示
01
病例一
右锁骨下动脉与颈动脉开口狭窄（对吻支架技术）：
对于头臂干分叉处病变，需要同时对右锁骨下动脉和颈动脉植入支架（对吻支架）。术前CTA重建确定了最佳角度，术中直接采用该角度进行造影和支架释放，确保了双支架的精准定位，避免相互影响。
图：CTA图像
图：术中CTA图像指导导丝导管方向
02
病例二
复杂的右锁骨下动脉闭塞病变：
对于闭塞病变，开通导丝的方向至关重要。根据CTA提示的特定角度（如 RAO 32° CRA 12°）进行投照，能为术者提供最清晰的路径导向，成功引导导丝通过闭塞段。
图：CTA提示 RAO 32 CRA 12
图：按RAO 32 CRA 12开通成功
03
病例三
常规病变的精准支架释放：
即使是常规狭窄病变，采用CTA预定的角度（如 RAO 50° CRA 0°）也能实现支架的精准释放，确保完全覆盖病变且不影响重要分支。
图：CTA确定投射角度
图：支架精准释放
图：术中验证
临床数据总结
回顾了2021年至2024年间，共39例应用CTA重建评估右锁骨下动脉病变的病例。
★ 投射角度分布
37例（94.9%）的最佳角度为右前斜位（RAO），但具体角度变化较大，需辅以不同的头位或足位。另外2例（5.1%）为左前斜位（LAO）。
图：右前斜位
★ 前瞻性验证
12例复杂病例在术前进行了针对性的CTA角度模拟，术中造影证实模拟角度与最佳工作角度完全一致。该技术显著帮助了导丝导管通过和支架的准确释放。
图：复杂病例
小结
一致性高，指导性强：术前CTA三维重建模拟的投射角度与术中所需的最佳造影角度高度一致。该技术能精准显示头臂干、右锁骨下动脉及颈动脉分叉，显著减少术中造影次数，并有效指导导丝、导管的通过方向和支架的精准释放。
角度规律：右锁骨下动脉的介入治疗以右前斜位（RAO） 为主要投照角度，但需根据个体解剖差异辅以不同头位/足位进行调整。
价值显著：CTA重建模拟技术对于处理解剖复杂的右锁骨下动脉病变具有极高的临床价值，能够提升手术效率、成功率和安全性。
专家介绍
张东明教授
大连医科大学
附属第二医院
血管外科主任
主任医师、教授
中国医师协会血管外科分会委员
中国医师协会血管外科分会腹主动脉学组委员
中国医师协会腔内血管外科分会委员
辽宁医学会血管外科委员会副主任委员
辽宁医学会外科分会血管外科学组副组长