CEC2024 | 熊江教授团队：下肢深静脉血栓后遗症的介入治疗

下肢深静脉血栓后遗症（PTS）是深静脉血栓形成（DVT）的常见并发症，主要表现为慢性静脉功能不全、肢体肿胀、疼痛及难愈性溃疡，严重影响患者生活质量。对于严重PTS患者，血管腔内介入治疗（如球囊扩张、支架植入）已成为重要治疗手段。本文报告一例61岁男性PTS患者的介入治疗过程，该患者左下肢肿胀4年伴溃疡半年，影像学提示髂静脉及股静脉血栓形成伴部分再通。手术采用超声引导穿刺、导丝轨道建立、球囊扩张及支架植入技术，成功开通闭塞血管并改善血流。术后患者症状显著缓解，3个月后溃疡愈合。本病例探讨了髂股静脉支架植入的疗效、跨越髋关节支架的可行性及远期通畅性，为PTS的介入治疗提供临床参考。

• 男性，61岁；

• 主诉：主诉左下肢肿胀4年，溃疡不愈合半年。

• 左侧髂总、髂内、髂外静脉血栓形成伴部分再通

• 左侧股总、股浅及腘静脉血栓形成伴腺瘤样血流

• 危险因素：肺栓塞4年

• 血浆纤维蛋白原:1.44g/L，

• D-二聚体:0.72 μg/ml

• 血浆抗凝血酶原亚测定:78%

1. 超声引导下穿刺左侧腘静脉置入鞘管，左下肢静脉、髂静脉造影；

2. V-18 配合椎动脉导管通过腘静脉、股浅静脉、髂静脉病变段；

3. 穿刺对侧股静脉，双向牵拉，逆向通过髂静脉病变，置于股深静脉内；

4. 6mm、10mm球囊扩张成形；

5. 植入 14*80mm、14*60mm 2个、12*80mm自膨式支架；

6. 穿刺点压迫止血。

• 超声引导下穿刺左侧腘静脉置入鞘管

• 行左下肢静脉及髂静脉造影

• 尝试通过腘静脉、股浅静脉、髂股段静脉病变

• 发现股浅静脉近端闭塞，通过侧支与股深静脉沟通

• 髂静脉闭塞，盆腔侧支静脉形成

• 在路图模式下，使用泥鳅导丝通过股浅静脉侧支进入股深静脉

• 多次尝试后导丝通过闭塞的髂静脉段

• 交换0.035支撑导管配合导丝通过髂静脉闭塞段到达下腔静脉

• 由于6F长鞘无法从腘静脉推送至髂静脉段

• 穿刺右侧股静脉，建立从右股静脉到左腘静脉的轨道

• 将导管推送至左侧髂外静脉，交换cco导丝

• 使用4×150mm球囊扩张髂静脉段和股深静脉段

• 10mm球囊扩张左侧股深静脉、髂外静脉和髂总静脉

• 扩张后髂股静脉仍处于闭塞状态，有弹性回缩

• 从股深静脉相对健康管腔开始

• 从远心端向近心端依次植入12mm支架1枚，14mm支架3枚

• 所有支架均为自膨式支架，近心端到达下腔静脉水平

• 10mm球囊对支架进行后扩

• 术后造影显示：

• 左侧股深静脉到左侧髂外及髂总静脉全程通畅

• 侧支循环消失

• 形态良好，无明显狭窄，管腔通畅

• 临床效果：

• 术后患者左下肢肿胀明显减轻，溃疡疼痛缓解

• 术后3个月左下肢溃疡完全愈合

1. 髂股静脉支架植入是解决PTS的有效方案，评价标准应以盆腔侧支循环完全消失为依据，关键是将支架远心端落在侧支循环的远端。

2. 经侧支静脉建立轨道开通近端髂静脉闭塞具有可行性。本病例采用"思路to思路"技术，通过右侧股静脉穿刺点将长鞘推送至左侧股深静脉完成支架植入。

3. 当股浅静脉完全闭塞而远端腘静脉通过侧支与股深静脉沟通时，建立股深静脉到髂静脉之间的管道对远端静脉回流同样有效。本病例支架跨越左侧髋关节，中远期随访显示管腔通畅性良好。

4. 跨越髋关节的支架对于维持髂股静脉的中远期通畅性具有较好效果。