CEC2024 | 郁正亚教授：血液透析通路设计的误区

Lok CE, et al. Am J Kidney Dis. 2020;75(4)(suppl 2):S1-S164.

理想的血液透析通路设计原则

• 保护一切血管资源（主干、属支、穿支、深静脉）

• 上肢透析通路尽可能在远心端建立，以为将来的通路保留近端部位

• 首选AVF，其次AVG

• 建立AVF的优先顺序

• 直接动静脉吻合>静脉转位>静脉移位移植

• 优先考虑血管条件，其次考虑非优势侧肢体

• 仅当所有上肢通路部位均耗竭后才考虑使用下肢和躯干通路部位

减少不必要/非优化通路的建立

• 良好的流入道（动脉）

• 良好的流出道（静脉）

• 足够的穿刺空间（8-10cm,尽量平直）

• 尽量位于四肢、皮肤距离浅便于穿刺

• 预估通路建立后血流动力学改变减少通路再干预频率（狭窄/感染/动脉瘤/窃血....）及住院率

• 通路使用寿命最大化

• 减轻经济负担

• 手术设计为日后维护/翻修及重建预留空间

关键策略

• 血管检查是AVA建立初步评估和建立的基础，应由术者亲自实施

• 动脉评估

• 自锁骨下动脉起，至前臂各动脉

• 动脉直径*(1.6-2.0mm)、动脉血流、解剖变异、阻力指数....

• 动脉狭窄、钙化或闭塞

• 静脉评估

• 自拟定吻合口至锁骨下静脉，包括浅静脉及其属支、穿支、深静脉静脉直径(2.5-3.0mm)、通畅性、连续性以及可扩张性*

• 关注解剖变异

• 关注瓣膜位置

• 通路功能 vs.通畅，功能更重要

• 设计理念vs. 技术，设计更重要

• 最大程度保护血管资源

• 延长内瘘使用时间

• 为患者生命计划留好“备胎”

• 为术者后续治疗留好“后路”

• 涉及术前评估、通路规划设计及手术技术

肱桡动脉变异导致AVF无法成熟

• 男性，49岁，糖尿病肾病CDK5期，建立左腕部RC-AVF，术后5个月通路震颤微弱，无法使用

• 超声提示左上臂肱动脉高分又变异，变异类型:肱桡动脉

• 处理:新建肘部MCV-BRA AVF

肱尺动脉变异，吻合口远端动脉窃血导致HAIDI

• 男性，53岁，因高血压肾病，尿毒症，8个月前于建立左腕部RCAVF。手术后即感觉左手发凉及麻木，术后5个月开始出现左第2、3指静息痛，第2指指尖破溃不愈合

• US及DSA提示肱尺动脉变异，吻合口远端动脉返流

静脉变异影响原手术方案

贵要静脉变异导致原“肱动脉-贵要静脉转位术”中转为“肱动脉-肱静脉转位术”

流出道静脉选择不佳，不留“后路”与“备胎”

• 女性，29岁，糖尿病肾病，肘上肱动脉-肱静脉前臂AVG，术后肱静脉瓣膜型狭窄，吻合口血清肿破溃，通路无法使用

• 手术影响利用条件良好的肘上贵要静脉建立后续通路

• AVG设计不佳，可穿刺区域过小，浪费人工血管长度;流出道静脉差，术后未曾使用；

• 通路跨肘横纹，影响后续通路建立

盲目建立非常规部位AVG

• 男性，61岁，因双肾及膀胱切除，双前臂建立AVF失败后改建左锁骨下AVG，2周后血栓形成再次建立左下肢AVG，使用4年血栓形成

• 体检发现患者左上肢肘正中静脉、穿静脉、上臂头静脉及贵要静脉条件良好，锁骨下静脉通畅

• 处理：新建左肘部Konner内瘘

术前未关注前臂桡动脉闭塞，高位AVF吻合口过大，术后发生HAIDI

AVG动脉端走行设计不良致血栓反复发生

女性，40岁，SLE，CKD5,因桡动脉闭塞左前臂RC-AVF改建左肱动脉(肘上)-腕部头静脉间置

AVG 1月，短期内无诱因血栓形成2次

不同设计和规划，两个病人，两种结局

通路全生命周期管理

通路使用寿命最大化，为日后维护/翻修及重建预留空间

头静脉弓狭窄的另一种解决方案

女性，32岁，SLE，左上臂BC-AVF后CAS，多次PTA及覆膜支架

常规头静脉-腋静脉转位

• 头静脉弓-腋静脉间成角，术后仍会发生吻合口/近吻合口狭窄

• 腋静脉区域受本次手术累及影响日后新建内瘘

头静脉弓狭窄的另一种解决方案