CEC2024 | 崔进国教授：盆腔淤血综合征影像学诊断和介入治疗研究进展
2024年10月31日—11月3日，备受瞩目的第十五届中国血管论坛（CEC2024）于北京盛大召开，国内外专家齐聚一堂共襄盛会。本次大会设置知名专家面对面、中青年专家论坛、学术专题讲座，病例直（录）播、外周血管介入前沿与争锋辩论赛、疑难病例大查房、复杂血管疾病、血管外科危重症管理、血管疾病治疗并发症处理及预防、外周器械新技术新疗法、下肢动脉减容规范化应用最新证据深度解读、国际专场@CEC等热点板块，全面展现最新的血管疾病诊疗方法和技术，为广大血管外科医务工作者及同道提供了一场内容丰富、高质量、高水平的学术盛宴。
本次大会期间，白求恩国际和平医院崔进国教授为各位专家同道介绍了《盆腔淤血综合征影像学诊断和介入治疗研究进展》。欢迎阅读。
演讲题目：
《盆腔淤血综合征影像学诊断
和介入治疗研究进展》
演讲嘉宾：
朱峥嵘教授
单位：
联勤保障部队第九八〇医院
（白求恩国际和平医院）
被忽视的女性慢性盆腔痛
慢性盆腔疼痛是困扰众多女性的常见病症，病因复杂，诊断困难。其中，盆腔淤血综合征（Pelvic Congestion Syndrome, PCS） 作为一个重要的血管源性因素，长期以来并未得到足够重视。1949年，Taylor首次提出PCS概念，将其定义为由盆腔静脉反流、淤血引起的慢性疼痛综合征。
据统计，成年女性PCS发病率高达5.7%-26.6%，这意味着每4-5名女性中就可能有一人受此困扰。然而，由于症状隐匿、缺乏特异性，PCS极易被漏诊或误诊为妇科炎症、子宫内膜异位症等，导致患者长期忍受疼痛却得不到对因治疗。近年来，随着影像技术的进步和介入医学的发展，PCS的诊疗路径正变得日益清晰。
图：病例图片
探本溯源：PCS的病因与病理生理
PCS的病因尚未完全明确，是多种因素共同作用的结果：
★ 核心机制：盆腔静脉瓣膜功能不全（PVI）
原发性PVI：卵巢静脉或髂内静脉瓣膜先天性关闭不全，导致静脉血液反流。研究显示，左侧卵巢静脉PVI发生率为41%-43%，右侧为35%-46%。
继发性PVI：由其他静脉疾病引发，约占PVI病例的60%，常见原因包括：
胡桃夹综合征（左肾静脉受压）
左侧髂静脉压迫综合征
盆腔肿瘤压迫
左肾静脉血栓
门静脉高压
★ 疼痛产生：淤血与压迫
长期盆腔静脉血液淤滞，不仅导致静脉迂曲扩张，还会：
激活伤害感受器，引发持续性胀痛、隐痛。
压迫周围神经与组织，加重不适。
值得注意的是，静脉扩张程度与疼痛严重程度并非绝对正比，个体疼痛阈值差异巨大，这解释了为何有些患者影像学改变明显却症状轻微，反之亦然。
明察秋毫：PCS的影像学诊断“武器库”
影像学是诊断PCS的基石，各种技术各有优劣，需结合使用。
1
首选筛查：彩色多普勒超声
优势：经济、便捷、无辐射，可动态观察血流方向与速度，尤其擅长经阴道观察深部静脉。行Valsalva动作（屏气增加腹压）可诱发并显示隐匿性反流。
诊断建议标准：
子宫旁静脉直径 > 4 mm
静脉流速 ≤ 3 cm/s
卵巢静脉直径 > 5 mm
子宫肌层静脉扩张
存在多囊卵巢样改变
局限：观察范围有限，难以评估肾静脉水平以上的梗阻（如胡桃夹综合征），无法区分原发与继发性PCS。
图：经腹部斜面多普勒超声图像显示左肾静脉水平左侧卵巢静脉返流 (箭头)
2
全面评估：CT检查
优势：扫描范围大，结合多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP），能全方位显示下腔静脉、肾静脉、卵巢静脉及盆腔静脉全貌。动脉期左侧卵巢静脉提前显影是其瓣膜功能不全的间接征象。
分级与标准：
反流分级（Hiromura）：
Ⅰ级：仅左卵巢静脉反流
Ⅱ级：反流至同侧子宫旁静脉丛，未跨越中线
Ⅲ级：反流至对侧子宫旁静脉丛
直径分级（Szaflarski）：
轻度：5-6 mm
中度：6-8 mm
重度：>8 mm（被认为有明确临床意义）
局限：无法做Valsalva动作，可能漏诊隐匿反流；无法直接显示血流方向；平躺体位可能低估静脉扩张程度。
图：CT增强影像显示左侧卵巢静脉II级反流：(a)左侧宫旁静脉扩张(箭头)；(b)左卵巢静脉扩张(箭头)；(c) MIP重建显示左卵巢静脉扩张(箭头)
图：CT显示双侧卵巢静脉III级反流：(a)双侧宫旁静脉扩张(箭头)；(b)左右卵巢静脉扩张(箭头)；(c) MIP重建显示左卵巢静脉扩张(箭头)
3
精准利器：磁共振成像（MRI）
优势：无辐射、组织分辨率高，能同时评估血管和盆腔脏器。
对比增强MRA（CE-MRA）：图像质量媲美静脉造影，诊断卵巢静脉、盆腔静脉淤血的灵敏度分别达88%和91%。
时间分辨MRA（TR-MRA）：可动态捕捉静脉回流过程，能在注射对比剂后7-32秒内显示卵巢静脉反流，被誉为潜在的诊断“金标准”，尤其有助于鉴别“单纯反流”与“扩张但无反流”。
诊断建议：除显示静脉反流和曲张外，还应注意T2WI上盆腔静脉的高信号、合并外阴或下肢静脉曲张等。
图：PCS磁共振成像：轴位(a)和斜位(d)T2加权图像，T1加权LAVA (b)和T2加权矢状位图像(c)显示盆腔双侧子宫旁静脉淤血扩张(箭头)
图：PCS患者外阴静脉曲张的MRI表现
图：磁共振血管成像（TR-MRA）：静脉注射造影剂，腹部和盆腔血管系统动态成像。(A)动脉期；(B)静脉期，箭头示卵巢静脉；(C)静脉晚期可见下腔静脉，箭头示右外阴内静脉和左闭孔静脉
图：1A，B 女，42岁，1次生产史，6次人流史，因反复下腹痛，月经量增多前来就诊。动脉早期(A，B)反流的左侧卵巢静脉，动脉期后期见扩张的卵巢静脉与盆腔静脉相交通；图2A，B 女，26岁，因腹痛、白带增多前来就诊。A. 示左侧反流的卵巢静脉；B. 示双侧扩张的卵巢静脉和盆腔静脉;图3A，B 女，42岁，1次妊娠史，无生产史，因反复下腹痛，月经量大前来就诊。T2WI抑脂矢状位图像可见子宫后壁1个巨大占位(A)，CE-MRA见双侧卵巢静脉扩张，宫旁静脉扩张；图4A，B 女，28岁，4次妊娠史，2次生产史，2014年6月滋养细胞肿瘤治疗史，2016年1月因经期大出血来院就诊。T2WI冠状位图像可见迂曲增粗的流空血管影(A)，3D血管图像可见左侧卵巢静脉和宫旁静脉显著增宽(B)
4
有创金标准：静脉导管造影
地位：诊断PCS的“金标准”，但属于有创操作。
适用情况：通常不用于初步诊断，而是在诊断不明确或已决定同期行介入栓塞治疗时进行。可最直观地显示反流路径、范围及侧支循环。
图：双侧卵巢静脉造影
5
已淘汰的检查
核素显像：昂贵、有辐射，已不推荐。
腹腔镜检查：有创，且仅能看见扩张静脉表面，无法定量评估，诊断价值有限。
精准施治：介入栓塞--微创治疗的主力军
1993年，Edwards完成世界首例子宫卵巢静脉栓塞术，开启了PCS微创治疗的新纪元。
★ 治疗机制
通过栓塞反流的卵巢静脉（通常以左侧为主），阻断异常反流路径，使淤滞的盆腔静脉血通过其他正常侧支静脉（如髂内静脉系统）回流，从而解除淤血状态，缓解疼痛。
★ 栓塞技术要点
栓塞指征：
卵巢静脉直径 ≥ 10mm
中重度卵巢子宫静脉丛曲张
曲张静脉跨越中线
栓塞材料：首选弹簧圈，直径应大于靶静脉1-2mm。
栓塞策略：提倡 “三段式栓塞法” ——对卵巢静脉的远段（盆腔内）、中段、近段（汇入肾静脉或下腔静脉处）进行彻底栓塞，以防侧支复发。
重要原则：
仔细造影寻找所有侧支，确保完全栓塞。
若造影发现右侧卵巢静脉也存在反流，必须一并栓塞。
严禁使用液体栓塞剂（如胶）或颗粒栓塞剂（如明胶海绵），以免误栓子宫、膀胱等器官的静脉丛。
★ 疗效与安全性
疗效：总体有效率高达75%-100%。其中对慢性盆腔胀痛、坠痛的控制效果最佳，对性交痛的改善相对欠佳。疗效不佳多与侧支栓塞不全、栓塞剂选择不当或仅处理单侧病变有关。
安全性：操作相对简单，并发症发生率低。罕见并发症包括肺栓塞（栓子脱落）、卵巢静脉破裂等。
病例1：
图：A：左侧卵巢静脉造影B，C：左侧卵巢静脉栓塞造影（箭头示弹簧圈）
当前挑战与未来方向
尽管诊疗体系已初步建立，但PCS领域仍面临诸多挑战：
★ 诊断标准亟待“中国化”
目前常用的静脉直径诊断标准（如卵巢静脉>8mm）多基于欧美人群研究制定。亚洲女性与欧美女性在体型、生理结构上存在差异，直接套用可能不准确。建立适合中国女性的PCS影像诊断标准，是当务之急。
★ 诊断流程有待优化
首选检查：是性价比高的超声，还是更精准的TR-MRA，业界尚未达成共识。
病因鉴别：必须明确是原发性PVI还是继发于胡桃夹综合征等疾病，这直接影响治疗策略（例如，若合并胡桃夹综合征，可能需优先处理肾静脉压迫）。
★ 加强多学科协作（MDT）
CS涉及血管外科、介入放射科、妇科、超声科等多个学科。特别是与妇产科的紧密协作至关重要：
妇科医生是接触慢性盆腔痛患者的“第一道关卡”，提高其对PCS的认知，能极大减少漏诊。
血管介入医生则提供最终的确诊和微创治疗手段。
建立高效的MDT团队，能使更多隐匿在妇科门诊的PCS患者得到正确诊断和有效治疗。
结语
超声作为一种经济、便捷的检查技术，可作为 PCS 筛查首选。
增强CT扫描范围大，后处理方式多，图像质量高，可发现腹盆腔其他继发性病变，可作为PCS病因、病情评估的重要手段，但存在辐射、碘对比剂过敏问题。
MRI组织分辨率高，有多种血管成像序列选择，不仅能评估静脉血流动力学信息，还可以显示盆腔器质性病变，有较好应用前景。
静脉导管造影不作为PCS诊断的首选检查方法，仅用于治疗。
腹腔镜检查和治疗目前已基本被淘汰。
尽管文献对PCS的影像诊断标准提出了诸多建议，但仍缺乏业届专家共识，让我们共同努力通过多学科合作去完成这一工作。
卵巢静脉栓塞是治疗PCS的安全、有效方法，我们应推广应用这一技术。
专家介绍
崔进国教授
白求恩国际和平医院
放射诊断科主任医师
博士研究生导师
全军介入诊疗专业委员会副主任委，
中国医促会介入医学专业委员会副主任委员
白求恩精神研究会介入医学专业委员会名誉主任委员
享受国务院特殊津贴和军队特殊人才一、二类津贴，荣立二等功1次、三等功4次，先后获全军、河北省科技进步和医疗成果奖一等奖1项、二等奖3项