CEC2024 | 杜丽苹教授：重症PAD抗凝应用的病例分享
2024年10月31日—11月3日，备受瞩目的第十五届中国血管论坛（CEC2024）于北京盛大召开，国内外专家齐聚一堂共襄盛会。本次大会设置知名专家面对面、中青年专家论坛、学术专题讲座，病例直（录）播、外周血管介入前沿与争锋辩论赛、疑难病例大查房、复杂血管疾病、血管外科危重症管理、血管疾病治疗并发症处理及预防、外周器械新技术新疗法、下肢动脉减容规范化应用最新证据深度解读、国际专场@CEC等热点板块，全面展现最新的血管疾病诊疗方法和技术，为广大血管外科医务工作者及同道提供了一场内容丰富、高质量、高水平的学术盛宴。
本次大会期间，郑州大学附属洛阳中心医院杜丽苹教授为各位专家同道介绍了《重症PAD抗凝应用的病例分享》。欢迎阅读。
演讲题目：
《重症PAD抗凝应用的病例分享》
演讲嘉宾：
杜丽苹教授
单位：
郑州大学附属洛阳中心医院
背景
糖尿病与 PAD 的高度关联及隐匿性
外周动脉疾病（PAD）在糖尿病患者中极为常见且危害严重：
60岁以上糖尿病患者中，PAD患病率高达 35.4%；
慢性肢体重度缺血（CLTI） 患者中，超过50%合并糖尿病；
糖尿病患者发生 PAD 的风险是普通人群的 2–4倍，且随病程延长而升高。
警惕糖尿病患者的 PAD 常表现为 “无声”或“不典型”：
因周围神经病变导致疼痛敏感性下降，缺乏典型间歇性跛行症状；
多在出现 糖尿病足 等晚期并发症时才被诊断；
我国研究显示，50岁以上2型糖尿病患者中，PAD 漏诊率高达55.7%。
因此，临床对糖尿病患者的下肢血管状况应保持高度警觉，主动筛查。
PAD 综合管理的核心
优化抗栓治疗
根据2017年欧洲血管外科学会（ESVS）等指南，PAD 患者的最佳整体治疗方案包括：
健康生活方式（戒烟、运动、饮食）
血糖、血压、血脂控制
抗栓治疗（抗血小板 ± 抗凝）
必要时血运重建
其中，抗栓管理是预防血栓事件、维持血管通畅的关键环节，尤其在血运重建术后。
典型病例分享
2例
★ Case 1
周某，女性，52岁，反复双下肢动脉血栓形成
第一次住院（2019.11.11）
主诉：右下肢凉、麻、痛4月余，加重伴紫绀4天；
临床表现：右下肢苍白发紫，踝以远见花斑样改变，足趾末端自黑，小腿中段以下；
诊断：右下肢动脉血栓形成、腹主动脉血栓、高血压、2型糖尿病。
治疗计划：
1. 造影+置管溶栓
2. 吸栓+球囊扩张+支架置入
3. 取栓+截肢
治疗药物：
1. 尿激酶 --40万u/日
2. 依诺肝素--4000u/Q12H
3. 前列地尔--10ug/日
4. 血塞通--0.4g/日
结局：缺血持续加重，转上级医院后行截肢。
11月12日3PM 11月14日10AM
造影置管溶栓 吸栓球囊扩张
治疗结果：
2019年11月15日 缺血加重，疼痛不缓解
2019年11月16日 病人转往北京协和医院治疗
随访结果：
2019年12月20日 右下肢血运重建+高位截肢
第二次住院（2021.08.04）
主诉：左下肢突发发凉、麻木、紫绀、疼痛1天（妇科术后第3天）。
既往史：2019年因右下肢动脉栓塞并血栓形成在我科行介入治疗，术后血供改善不满意，转往北京某医院行开放手术（动脉搭桥），术后再次突发下肢急性缺血，右下肢截肢。糖尿病史3年，胰岛素控制血糖，高血压病史3年，口服药物控制血压。
临床表现：右下肢大腿中段以下缺如，左下肢小腿远端皮温低，皮色苍白，远端紫绀花斑，静息痛，活动轻度受限，毛细血管返血时间明显延长，股动脉搏动++，腘动脉搏动+，足背、胫后动脉搏动-。
术前CTA
诊疗方案：
麻醉方式：全麻
手术方式：
杂交手术取栓加腔内治疗 –先切左侧股动脉
先造影，后取栓，取出红白相间血栓约6cm
应用抗炎、溶栓、扩管：尿激酶原针5mg、罂粟碱30mg、地塞米松10mg
术后管理
系统溶栓及活血、扩管药物应用
抗凝（低分子肝素6000u Q12H）
双抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）、调脂。
术前 术后
治疗第四天，血供改善，胫后动脉搏动恢复，缺血症状明显改善
2021.8.8 2021.8.20
第三次住院（2023.12.6）
主诉：左下肢发凉、麻木4月余
临床表现：左下肢发凉、麻木、间歇跛行，足背及胫后动脉微弱可及
出院用药：
利伐沙班10mg/日
肠溶阿司匹林100mg/日
阿托伐他汀10mg/日
脉血康 2粒日3次口服
诊断：
左下肢动脉缺血
高血压病
2型糖尿病
缺血症状明显改善
★ Case 2
姬某，男性，45岁，急性下肢缺血
主诉：突发右下肢凉、麻、痛3天，伴足趾坏死；
既往史：高血压病史3年，口服药物控制可；
临床表现：静息痛，足趾及足背有坏死组织，右下肢大腿中段以下皮温低，皮色苍白，远端紫绀，活动轻度受限，毛细血管返血时间明显延长，股动脉搏动++，腘动脉搏动-，足背、胫后动脉搏动-，左侧相应动脉搏动正常。
化验检查
术前炎性指标高，足部局部有坏死
术前CTA
术前诊断
血栓闭塞性脉管炎
右下肢动脉血栓形成
2型糖尿病（新）
高血压病
手术：
1. 切开暴露血管
2. 造影明确病灶
3. 导管取栓
4. 置管药物灌注
5. 全程造影
手术取出的血栓
远端输出道欠佳，调整药物治疗方案
系统应用尿激酶原、前列地尔溶栓及活血、扩管药物应用
改抗凝（低分子肝素6000u Q12H）为肝素钠25000u/日（2支）
单抗血小板（阿司匹林）、调脂
出院用药：
1. 控制血糖血压
2. 阿托伐他汀10mg/日
3. 利伐沙班10mg/日
4. 肠溶阿司匹林100mg/日
5. 羟苯磺酸钙0.5mg/tid
经验总结
临床启示
1
血运重建只是“万里长征第一步”
PAD 是系统性、进展性动脉粥样硬化疾病，术后仍面临高心血管及肢体事件风险，长期药物管理至关重要。
2
重症 PAD 患者围术期“危象”频发
如术后血栓再形成、微循环障碍、血管痉挛等，需密切监测，及时识别并干预。
3
“双通道”抗栓策略的价值
对于高危患者（如合并糖尿病、既往血栓史、术后缺血加重），抗凝（如利伐沙班）联合抗血小板（阿司匹林） 可能优于单用抗血小板，有助于维持远端灌注、防止血栓蔓延。
3
个体化抗凝强度调整
在出现术后缺血恶化时，从低分子肝素升级为普通肝素静脉持续抗凝，可实现更快速、可控的抗凝效果，为挽救肢体赢得时间。
4
多学科协作与杂交手术优势
对复杂病例，开放取栓与腔内技术结合的杂交手术，能更彻底清除血栓，为后续药物治疗创造条件。
结语
重症 PAD，尤其是合并糖尿病者，病情隐匿、进展迅猛、治疗挑战大。成功的治疗不仅依赖于精准的血运重建，更在于围术期对血栓危象的敏锐识别与果断处理，以及长期、优化的抗栓管理。“双通道”抗栓策略在特定高危人群中展现出良好前景，值得进一步探索。
专家介绍
杜丽苹教授
郑州大学医院附属
洛阳中心医院
血管外科主任医师
洛阳市中心医院血管外科第一届科主任；
洛阳市血管外科专委会主委；
中国中西医结合周围血管慢病管理委员会副主委；
河南省医学会血管外科学会副主委；
河南省医师协会血管外科管理专委会副主委等。
师从我国著名血管外科专家解放军昆明总医院陈翠菊教授、北京安贞医院吴庆华教授。对血管外科糖尿病足、动脉硬化肢体闭塞症、下肢静脉曲张、深静脉血栓形成、血管瘤、动脉瘤等疾病的微创手术、腔内介入治疗及中西医结合特色治疗有丰富的临床经验。