CEC2024 | 李维敏教授：激光减容在下肢CTO病变中的治疗体会

下肢动脉病变的挑战与治疗现状

血管准备技术的全面评估

扩容技术：充分的打开病变，获得良好的即时管腔。主要包括：

• 传统球囊扩张术

• 低顺应性高压球囊

• 切割球囊

• 刻痕球囊

• 双导丝球囊

• 震波球囊

• 巧克力球囊

减容技术：腔内动脉内膜切除术，清除腔内斑块、血栓。主要包括：

• 定向斑块切除装置

• 斑块旋切装置

• 准分子激光

• 旋磨技术

• 斑块重构技术

• 吸栓设备

传统PTA获得管腔的机制通过以下方式实现：

• 内膜产生裂隙，内膜与中膜分离

• 斑块的压缩仅占管腔增大的小部分

• 管腔增大某种程度上是夹层的结果

斑块迁移现象包括：横轴方向的内到外迁移和纵轴方向的推移，这也是影响PTA效果的重要因素。

图：斑块迁移现象

减容技术对DCB治疗的重要意义

准分子激光减容技术介绍

CVX-300激光发射器是准分子激光系统，发射的激光波长为308nm。ELCA（Excimer Laser Coronary Atherectomy）导管通过围绕中心导丝腔的复合光纤传递激光能量。不同直径的ELCA导管产生不同量级的能量，适用于各种血管病变。

图：CVX-300 Excimer Laser System

图：ELCA Atherectomy Catheter

• 光化学作用：数以十亿计的斑块组织分子吸收308nm波长的光子能量，引起分子震动并断开化学键，这个过程发生时长为125纳秒。

• 光热能量效应：光子能量吸收产生的分子振动二次效应是加热相邻细胞内的水分，水分子蒸发并快速扩张，导致细胞组织破裂，过程时长为100毫秒。

• 光机械原理：组织对308nm光子的吸收产生空化气泡，气泡扩张和崩溃过程机械分解邻近组织，并从导管尖端清除副产品，过程时长为400毫秒。

准分子激光的安全性体现在多个方面：

• 组织和水对激光吸收度的差异确保低温运行

• 308nm波长激光被斑块优先吸收，组织中的水吸收能量较少

• 同轴设计和导丝引导确保导管平行于血管

• 脉冲式运行方式每次只切除小部分区域

• 激光作用深度仅100μm，周围组织温度约50℃

ELCA导管产生的副产品包括水、气体和小于25μm的小颗粒，术中需要通过生理盐水灌注清除这些副产品。

图：准分子激光系统工作原理

重要临床研究证据

Gandini等进行的研究比较了准分子激光联合DCB与单纯DCB治疗股浅动脉（SFA）的疗效。该研究纳入48例患者，均为严重肢体缺血（CLI）的糖尿病患者，ISR长度超过20cm。

研究结果显示：

• 技术成功率100%

• 远端栓塞发生率：激光+DCB组为4%，单纯DCB组为8%

• 穿孔和夹层发生率均为0

• 激光联合DCB组表现出更优的临床效果

图：Gandini研究

图：Gandini研究一期通畅率

EXCITE ISR试验是评估准分子激光治疗股腘动脉支架内再狭窄的重要随机对照研究。

研究设计：

• 多中心随机对照研究

• 纳入252例患者（激光+PTA组170例，PTA组82例）

• 平均病变长度约19cm

• 30%以上为完全闭塞病变

试验结果：

6个月随访结果：激光+PTA组的无靶病变血运重建（TLR）率为73.5%，显著高于PTA组的51.8%（p<0.005）。30天主要不良事件发生率分别为5.8%和20.5%（p<0.001）。

典型病例分享与手术过程

84岁女性患者，因"右足背、拇趾溃疡半年，支架植入术后4年余"就诊。患者4年前因下肢缺血行支架植入术，近期症状复发加重。

图：术前CT

血管造影显示股腘动脉长段支架内再狭窄，伴有严重钙化。

图：术中造影

图：使用2.3mm导管，参数设置从45mj/mm²、45Hz开始，逐步增加至60mj/mm²、60Hz。

依次使用不同规格球囊进行扩张

• Saber 2--200mm球囊

• Saber 5--300mm球囊

• Reewarm 5--220mm球囊

• Saber 2.5--150mm球囊

血管造影显示管腔明显改善，血流恢复良好

图：术后造影

膝下动脉病变的激光治疗

膝下动脉病变治疗面临特殊挑战：

• 血管直径小，操作空间有限

• 病变多为弥漫性，常累及多支血管

• 有效管腔获得率低

• 糖尿病患者多见，病变复杂

使用2.0mm Turbo Elite导管治疗膝下动脉病变的技术要点：

• 缓慢推进导管（<1mm/秒）

• 能量参数个性化设置

• 联合球囊扩张优化效果

图：术前

图：4mm和3mm球囊扩张腘和胫后动脉

图：术后

单中心回顾性研究（2019年7月至2020年6月）纳入29例患者：

图：入组病例数据

• 技术成功率：96.6%（28/29）

• 并发症发生率：6.9%

• 6个月靶血管通畅率：87.6%

• 6个月免于截肢生存率：93.1%

血栓闭塞性脉管炎(TAO)的激光治疗研究

纳入标准：

• TAO诊断明确（年龄<50岁，排除其他血管炎等）

• 胫腓动脉闭塞病变

• 无动脉粥样硬化危险因素（除吸烟外）

排除标准：

• 非急性期患者

• 其他类型动脉疾病

• 至少有一支膝下动脉未受累

• 术中顺行穿刺到达狭窄或闭塞病变段附近，在病变段近端予硝酸甘油/罂粟碱扩血管及尿激酶溶栓，导丝通过狭窄或闭塞病变段到达远端流出道后，在膝下动脉使用准分子激光系统（CVX-300 准分子激光系统）减容。采用0.9mm-2.0mmELCA激光导管，以小于 0.5-1 毫米/秒的速度缓慢通过病变段，激光能量30-60mJ/mm2，频率25-80Hz，重复2-3次。在获得管腔后，使用1.5mm-3.0 mm球囊进行球囊扩张。

• 当ELCA导管无法通过闭塞病变段时，将尝试使用1.5 mm球囊预扩张。当激光导管和球囊均未能通过动脉时，认为激光辅助球囊扩张治疗失败，仅予扩血管、溶栓缓解下肢缺血后结束手术。

图：激光辅助血管成形术干预的DSA和IVUS成像。 

(A) 基线血管造影； (B) 准分子激光减容； (C) 球囊扩张； (D)术后血管造影

• 共回顾性地纳入接受过激光辅助球囊扩张治疗52人，纳入单独行球囊扩张治疗158人。

• 激光辅助球囊扩张组中37例成功接受激光减容和球囊扩张联合治疗（技术成功率为71.15%），而球囊扩张组技术成功率为65.82%。

• 激光辅助球囊扩张组和球囊扩张组在人口统计学和疾病严重程度方面没有显着差异，并且各组中所有纳入的患者和成功接受治疗的患者之间基线一致。

图：入组病例数据

• 成功进行激光辅助球囊扩张治疗的患者和未成功进行该治疗的患者在病变长度和靶动脉分布方面没有显着差异。 

• 成功接受激光辅助球囊扩张治疗的患者平均最大能量为52.84±4.00 mJ/mm2 （范围为45-55 mJ/mm2 ），平均最大频率为62.03±4.16Hz（范围为50-65Hz）。治疗后，IVUS测量的靶血管壁最小厚度为1.10±0.29mm（范围为0.52-1.53mm）。

• 无动脉穿孔、远端动脉栓塞等不良事件发生。

图：手术结果统计

即刻术后效果：

• ABI：0.85±0.20 vs 0.77±0.20 (p=0.0419)

• 静息痛评分：1.00±1.43 vs 1.71±2.25 (p=0.0449)

6个月随访结果：

• 再干预率：2.70% vs 8.20% (p=0.0425)

• 无再住院生存率显著优于对照组 (p=0.0364)

图：手术后无再住院生存曲线图。”再住院”包括再次接受手术干预、发生组织缺损或截肢。