CEC2024 | 高斌教授团队：双载药时代下的血管准备

血管准备（Vessel Preparation） 是指在应用药物涂层球囊（DCB）或药物洗脱支架（DES）等最终治疗手段之前，通过一系列技术（如普通球囊扩张/PTA、刻痕球囊、震波球囊、减容术等）对目标血管进行的预处理。其核心目的在于：

• 去除斑块、消除钙化、清除血栓。

• 扩大管腔、提高血管顺应性。

• 为后续的载药器械创造一个更佳的治疗环境，从而优化药物输送，减少并发症。

关键词： 血管准备，DCB，DES，再狭窄，残余狭窄

急性期问题：

• 血栓形成： 内膜损伤后启动凝血机制。

• 血管夹层： 球囊扩张导致内膜撕裂。

• 弹性回缩： 血管壁的弹力纤维使扩张后的管腔回缩。

中长期问题：

• 内膜增生： 平滑肌细胞过度增殖和迁移。

• 负性重构： 整个血管壁的收缩。

• 预防为主： 使用合适的球囊（如非顺应性球囊、刻痕球囊）以减少夹层和严重损伤。

• 抗血栓/抗增殖： 通过DCB或DES局部释放药物，抑制内膜增生。

• 提供支撑： 若出现严重弹性回缩或限流性夹层，则需植入支架（BMS或DES）作为补救措施。

充分的血管准备是保证DCB疗效的基石。多项研究证实：

在严重钙化病变中，DCB的疗效（如晚期管腔丢失LLL、一期通畅率）会显著下降。因为DCB需要良好的血管壁贴壁以实现有效的药物输送。

图：钙化程度对股腘动脉介入治疗效果的影响：90°与270°钙化对比

• LEVANT 2等研究明确，残余狭窄 <30% 与DCB术后更高的一期通畅率密切相关。

• 残余狭窄 >30% 是影响临床驱动靶病变再干预（CD-TLR）的独立危险因素。IN.PACT和COMPARE DCB研究均证实，无残余狭窄患者的远期免于CD-TLR率显著更高。

图：IN.PACT DCB研究

图：COMPARE DCB试验

充分的血管准备（尤其是联合减容技术）可以显著降低补救性支架的植入率（可降至10%以下）。例如，REALITY研究中，对于复杂病变，DA+DCB策略的补救支架率仅为8.8%。

图：REALITY研究

目标：尽可能避免永久性植入物。此策略对血管准备的要求极高，需要达到残余狭窄轻、无限流夹层。若准备不充分，易导致早期管腔丢失。

对于计划植入DES的病例，前期的血管准备可以相对“容易”（EASY模式），因为DES本身能提供强大的径向支撑力，处理夹层和弹性回缩。这使得手术时间和造影剂用量可能更少。

BEST SFA研究针对长而复杂股腘动脉病变的研究显示，尽管两组都进行了积极的血管准备，但DCB组仍有48.3%的患者需要植入补救支架。这提示，对于超长、CTO等高危病变，“EASY模式”并非真的容易，充分的血管准备对DES同样重要，尤其是对于钙化病变。

图：BEST SFA研究的简要流程图

图：长病变与短病变24个月时的原发通畅率

• 斑块重塑型： 如POBA、刻痕球囊、切割球囊、震波球囊等。

• 斑块清除/减容型： 如斑块旋切、激光、血栓抽吸等。

1. 充分预扩张是基础： 使用非顺应性球囊或特殊球囊进行充分预扩张。

2. 精准评估管腔： 结合多角度造影、定量血管分析（QVA），必要时使用血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）来评估夹层、斑块负荷和管腔获得，弥补造影的不足。

3. 个体化选择技术：

• 对于高钙化病变：震波球囊、斑块旋切术尤为关键。

• 对于长病变、CTO病变：考虑联合减容（DA）策略，目标是实现 残余狭窄<30%。

4. DCB使用要点：建议DCB与靶动脉1：1比例扩张，并保证足够的扩张时间（通常60秒）。

5. DES植入要点：追求病变全覆盖，避免点状支架和病变遗漏。同时注意DES的局限性（如跨关节区域的断裂风险）。

图：针对不同病变特征的血管准备技术选择

使用Sterling球囊预扩张后植入Eluvia DES的病例。IVUS评估显示，支架植入后管腔获得显著，但在支架局部不规整处最小径仅为3.7mm，提示局部扩张可能不充分。

图：术前CT

图：近心段（5.3+5.6mm）

图：术中CT

图：术后随访

图：术前CT

图：术中CT

图：术后CT