CEC2024 | 司逸教授团队：CAS近年进展回顾与分析

CAS的发展历程与临床地位

颈动脉支架置入术（Carotid Artery Stenting, CAS）作为治疗颈动脉狭窄、预防缺血性卒中的重要微创手段，自1976年由Charles William Kerber教授完成首例手术以来，已走过近五十年的发展历程。在这期间，CAS技术不断成熟，器械持续迭代，循证医学证据日益丰富，使其在颈动脉血运重建领域占据了不可替代的位置。然而，CAS与传统颈动脉内膜剥脱术（CEA）的优劣比较、适应证把握、并发症防控等问题，始终是血管外科医师关注的核心。

CAS的基本临床背景：从历史到现状

1976年，Charles William Kerber教授完成了世界首例颈总动脉导管成形术，并于1980年在《美国神经放射学杂志》（AJNR）上发表。这一开创性工作标志着颈动脉介入治疗的诞生。CAS的核心治疗理念始终如一：通过支架完全、牢固地覆盖斑块，恢复管腔通畅，改善脑血流灌注，从而降低短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中及心房颤动（AF）等相关风险。

斑块的不稳定性（溃疡、血栓形成）是引起症状的主要原因，因此CAS的目标不仅是解除狭窄，更是实现斑块的稳定贴附，减少远端栓塞风险。

CAS并非适用于所有颈动脉狭窄患者，其经典适应证包括：

• 解剖因素：颈动脉解剖位置较高或过深，开放手术难以暴露；

• 特殊病史：颈部放疗后狭窄、CEA术后再狭窄；

• 全身状况：患者合并严重心肺疾病，无法耐受全身麻醉或开放手术；

• 其他因素：对侧喉返神经麻痹、既往颈部手术史等。

• 临床选择需严格把握指征，并结合多学科团队（MDT）讨论。

CAS术前评估：

识别高危因素，制定个体化策略

专家强调，术前全面、精准的评估是CAS安全实施的基石。高危因素主要来自四个方面：患者因素、解剖因素、病变因素和操作因素。

• 分叉位置：颈动脉分叉过高或过低，影响支架定位与释放。

• 主动脉弓型：从Ⅰ型弓到Ⅲ型弓，导管到位难度递增，尤其对老年、血管迂曲患者；

• 颈动脉迂曲：颈总动脉或颈内动脉严重弯曲，导致长鞘、保护装置或支架系统难以到达理想位置；

• 溃疡型斑块：易发生血栓脱落，术中栓塞风险高；

• 严重钙化：球囊扩张困难，支架贴壁不良，残余狭窄率高；

• 偏心性狭窄：扩张后弹性回缩明显，易发生再狭窄。

术前应常规进行高分辨率MRI管壁成像、CTA颈动脉三维重建、超声斑块回声评估等，综合判断斑块稳定性、钙化分布、溃疡形态等，为手术策略提供依据。

专家观点：

“随着CAS手术量积累，许多高危因素已内化为术者的‘心理评估表’，但系统化的影像评估依然不可或缺。”

器械技术进步：

从支架设计到栓塞保护系统

近年来，CAS器械在支架结构、栓塞保护装置、输送系统等方面均有显著突破。

• 开环支架(如Precise, Protégé, Acculink)：网孔面积＞5.0 mm²，柔顺性好，适用于弯曲血管，但斑块脱垂风险相对较高；

• 闭环支架(如Wallstent, XACT)：网孔面积＜5.0 mm²，贴壁性更强，适用于不稳定斑块，但通过迂曲段能力稍弱；

• 双层微网支架(DLS, Dual-Layer Mesh Stent)：如RoadSaver、CGuard等，在传统支架外层覆盖一层极细密网，进一步限制斑块脱垂与碎屑脱落，降低术中栓塞风险。

图：开环、闭环及双层网眼支架

远端滤网型(F-EPD)：放置于颈内动脉远端，捕获脱落栓子，不影响血流，但需通过病变区域；

近端阻断型(P-EPD)：如Mo.Ma系统，在颈总动脉与颈外动脉阻断血流，实现“无通过病变”保护，尤其适用于高危病变；

新型双重滤过系统：如Paladin球囊保护系统，结合了远端滤过与近端抽吸，进一步提升保护效果。

多项研究显示，DLS联合近端保护装置可显著减少术中微栓子信号，降低术后新发脑缺血病灶。2024年LINC会议上发布的ROADSAVER与CGuard随访数据表明，DLS在围术期卒中、死亡及靶病变血运重建（TLR）方面表现优异。

双层密网支架(DLS)：

优势、争议与临床抉择

DLS通过物理阻隔斑块碎屑，减少术中远端栓塞，尤其适用于溃疡性、软斑块、高栓塞风险的病变。光学相干断层扫描（OCT）研究显示，DLS可显著降低斑块脱垂发生率。

然而，部分研究提示DLS的再狭窄率与再干预率可能高于传统单层支架。一项2022年发表于《Cardiovascular and Interventional Radiology》的研究显示，DLS组严重再狭窄率达13.3%，而单层支架组仅为3.4%。

图：单层和双层支架ISR风险比较

• 研究差异：不同研究在随访时间、样本量、术者经验等方面存在差异；

• 急诊手术慎用：DLS在急诊CAS中闭塞风险较高，可能与双联抗血小板治疗（DAPT）不充分有关；

• 个体化选择：对于急性症状性狭窄，仍应优先考虑CEA或传统闭环支架。

临床建议：

DLS更适合用于稳定性斑块、无症状狭窄、DAPT规范的患者。急诊或高危症状性狭窄应谨慎选用。

TCAR技术：逆向血运重建的新选择

经颈动脉血运重建术（TransCarotid Artery Revascularization, TCAR）是近年兴起的一种复合技术，结合了外科切开与介入支架置入，通过颈动脉逆行血流实现脑保护。

图：TCAR手术

• 避免主动脉弓操作：直接经颈动脉入路，降低弓上栓塞风险；

• 逆向血流保护：术中颈内动脉血流逆转，栓子被主动抽吸，脑保护更彻底；

• 学习曲线相对平缓：对外科医师友好，尤其适用于CEA经验丰富的中心。

多项注册研究显示，TCAR在卒中、死亡、TIA等终点方面优于传统经股动脉CAS（TF-CAS），与CEA效果相当。VQI数据库统计显示，2016年至2022年，美国开展TCAR的中心从29家增至606家，手术量快速增长。

• 出血风险：颈动脉切开相关出血、血肿风险需关注；

• 适应证把握：目前主要适用于对侧颈动脉闭塞、CEA再狭窄、弓部解剖复杂的患者；

• 血流阻断时间：研究显示，术中血流逆转时间在8-20分钟内不影响结局，但应尽量缩短操作时间。

2024年9月，复旦大学附属中山医院血管外科郭大乔教授团队成功实施首例TCAR手术，标志着该技术在国内逐步落地。

图：TCAR与CEA在卒中、死亡、心梗等方面均无明显差别

图：TCAR在卒中、死亡、TIA等方面优于CAS，与CEA相仿