CEC2024 | 朱峥嵘教授：膝下药涂球囊应用的循证现状与进展
2024年10月31日—11月3日，备受瞩目的第十五届中国血管论坛（CEC2024）于北京盛大召开，国内外专家齐聚一堂共襄盛会。本次大会设置知名专家面对面、中青年专家论坛、学术专题讲座，病例直（录）播、外周血管介入前沿与争锋辩论赛、疑难病例大查房、复杂血管疾病、血管外科危重症管理、血管疾病治疗并发症处理及预防、外周器械新技术新疗法、下肢动脉减容规范化应用最新证据深度解读、国际专场@CEC等热点板块，全面展现最新的血管疾病诊疗方法和技术，为广大血管外科医务工作者及同道提供了一场内容丰富、高质量、高水平的学术盛宴。
本次大会期间，广东省佛山市第一人民医院朱峥嵘教授为各位专家同道介绍了《膝下药涂球囊应用的循证现状与进展》。欢迎阅读。
演讲题目：
《膝下药涂球囊应用的循证现状与进展》
演讲嘉宾：
朱峥嵘教授
单位：
广东省佛山市第一人民医院
股腘动脉的成功，能否复制于膝下？
药物涂层球囊（DCB）在股腘动脉的应用已获得坚实循证支持，大量随机对照试验（RCT）和荟萃分析证实了其相对于普通球囊扩张术（PTA）在通畅率、靶病变血运重建率等方面的显著优势。
然而，当我们将目光投向更远端、更纤细、病变更复杂的膝下（或称膝下动脉，Below-the-Knee, BTK）区域时，故事却变得扑朔迷离。对于治疗糖尿病足、重症肢体缺血（CLI）至关重要的膝下血运重建，DCB能否延续辉煌？最新的循证证据给出了复杂而耐人寻味的答案。
在近期的一次学术报告中，专家系统回顾了膝下DCB的循证之路，揭示了从早期普遍阴性结果的困惑，到探索第三代药物西罗莫司带来的新希望这一完整图景。
回顾：紫杉醇DCB在膝下动脉的
循证现实--理想与现实的差距
★ 早期研究：普遍“阴性”的冷水
2020年之前发表的多数膝下DCB关键研究，呈现出令人失望的“全阴性结果”。一项2020年的系统性回顾明确指出，在主要有效性终点上，DCB相较于PTA并未显示出统计学显著优势。
核心困境：这些研究在设计时，往往纳入了病变相对简单、临床情况较好的患者。然而，真实世界中亟待膝下血运重建的，多是合并糖尿病、终末期肾病、长段闭塞、严重钙化及足部坏疽的极高危患者。研究人群与真实世界的脱节，导致其结果的外推性受限。
★ 挑战极限：当病变“太重”时，结果依旧惨烈
为了回应上述质疑，后续研究开始有意纳入更复杂、更危重的患者。例如2021年发表的SINGA PACLI试验，其入组标准极具挑战性：
患者情况：糖尿病94%，透析54%，活动性溃疡96%，既往小截肢史31-41%。
病变特征：TASC C/D级病变占80%，中重度钙化60-70%，足弓完全缺失60%。
尽管该中心展示了高超的技术成功率（近100%），但6个月随访结果却异常严峻：
死亡率：16-21%
大截肢率：15-25%
创面愈合率：仅52-61%
这项研究残酷地揭示，当患者与病变的复杂程度达到极致时，即便使用DCB这一“武器”，也难逆转其不良预后。疾病的整体负荷（全身情况+局部病变）已超出单一器械技术所能解决的范畴。
★ 现状总结：不稳定、不理想的“部分优势”
综合现有证据，紫杉醇DCB在膝下动脉的应用呈现出一种“矛盾的平衡”：
成功之处：在部分研究、部分观察指标（如临床驱动的靶病变血运重建率）、部分类型的DCB中，能在有限时间内展现出优于PTA的趋势。其安全性也基本得到确认。
明显不足：在客观的“硬终点”上，如一期通畅率、二期通畅率、晚期管腔丢失等，其优势往往不明显或不稳定。整体疗效未能像在股腘动脉那样得到一致、强有力的证实。
图：膝下动脉DCB相关研究，红色为阳性结果，蓝色为阴性结果
探因：为什么紫杉醇DCB
在膝下“水土不服”？
这与药物特性、病变解剖及病理生理特点密切相关：
1
药物特性：双刃剑
紫杉醇：
隐忧：其作用机制为促进细胞凋亡（细胞毒性），理论上存在影响远端微循环、延迟内皮愈合的潜在风险。在血流缓慢、侧枝脆弱的膝下区域，这可能被放大。 优势：组织吸收快，在血管壁内停留时间长，抗增殖作用持久。
2
病变挑战：DCB的“考场”过于严苛
膝下动脉（胫腓干、胫前、胫后、腓动脉）直径更细（通常1.5-3.5mm）、病变更长、钙化更弥漫（尤其是糖尿病、尿毒症患者常见的中膜钙化）。这导致：
药物涂层的均匀输送和有效附着更为困难。
球囊扩张后获得的原始管腔更小，对后续再狭窄的“缓冲”能力弱。
复杂的钙化影响药物渗透。
转机：第三代DCB--西罗莫司
能否成为“破局者”？
基于紫杉醇的局限性，研究者将目光投向了另一类抗增殖药物——西罗莫司（又称雷帕霉素）。
★ 药物特性对比：机制迥异
西罗莫司：
作用机制：通过抑制mTOR通路，将细胞周期阻滞在G0期（静止期），从而抑制平滑肌细胞增殖和迁移。此作用更具特异性，且兼具抗炎特性。
药代动力学挑战：亲脂性较低，组织吸收慢，血管壁内停留时间短。这要求载药技术必须有重大突破，确保药物能有效递送并滞留在病变部位。
★ 前沿载药技术：微囊/纳米技术
新一代西罗莫司涂层球囊采用了微囊包裹或纳米晶体技术。这些微小的载体能保护药物通过输送过程，在球囊扩张时通过机械力嵌入血管壁，并实现药物的可控缓释，以克服其停留时间短的缺点。
★ 早期临床数据：令人鼓舞的“单臂曙光”
尽管尚缺大型RCT证据，但多项前瞻性单中心研究已展现出积极信号：
PRESTIGE研究（新加坡）：
人群：25例严重CLI患者，100%为Rutherford 5级，88%合并糖尿病，44%为终末期肾病。
病变：90%为TASC C/D级，平均病变长度190mm，63%为中重度钙化。
结果：
6个月：一期通畅率81.5%，免于TLR率92.6%，创面愈合率81.8%。
24个月：免于TLR率87%，创面愈合率高达94.4%。
XTOSI研究（新加坡，MagicTouch球囊）：
人群：30例严重CLI患者。
结果：
12个月：一期通畅率74%，免于TLR率86.3%，创面愈合率91.7%。
36个月：创面愈合率竟达100%，无截肢存活率81%。
这些单臂研究的数据，在如此高危的人群中取得，确实“令人惊喜”和“鼓舞”。但它们并非头对头比较，我们不能据此断定西罗莫司DCB绝对优于紫杉醇DCB，它只是提供了一个充满希望的新选项。
★ 未来已来：前瞻性RCT正在进行
为了获得高级别证据，两项大规模多中心RCT已经启动：
LIMES研究：计划入组230例患者，1:1比较西罗莫司球囊 vs. PTA。
SirPAD研究：计划入组396例患者，同样1:1比较。
两项研究均计划随访5年，预计2028年公布最终结果。它们的成果将直接决定西罗莫司DCB在膝下治疗中的地位。
★ 另辟蹊径：外膜下给药的新探索
除了球囊涂层，药物递送方式也在创新。“牛蛙球囊” 采用微注射针，在扩张时间血管外膜下直接注射替西罗莫司。II期临床研究显示，其在降低CD-TLR方面优于注射盐水的对照组，目前已计划进入III期研究。这为药物递送提供了“由内向外”的新思路。
图：“牛蛙球囊”微注射针向外膜下注射替西罗莫司/盐水
总结与展望：循证的道路没有捷径
★ 当前共识
紫杉醇DCB：在膝下动脉的疗效呈现出不稳定、不普适的特点。可用于部分病例，但对其预期应保持谨慎，尤其在病变极度复杂、全身情况极差的患者中。
西罗莫司DCB：凭借其不同的抗增殖机制和早期优异的单臂数据，已成为最具潜力的下一代膝下DCB药物选择。但其绝对优势仍需等待头对头RCT的验证。
核心矛盾：病变“太简单”的研究缺乏临床意义，病变“太复杂”的研究又可能掩盖器械本身的效用。未来研究设计需在“代表性”与“可评估性”间找到平衡。
★ 未来方向
更精准的载药技术：优化纳米载体，实现病变部位特异性的高浓度、长时效药物释放。
个体化药物选择：未来或可根据斑块成分（如钙化程度、炎症状态）选择不同作用机制的药物球囊。
联合治疗策略：“斑块减容（或震波） + 西罗莫司DCB”可能是应对严重钙化膝下病变的更合理方案，为药物渗透创造最佳条件。
超越器械的全局观：必须认识到，对于晚期CLI患者，血运重建只是综合管理的一环。创面处理、感染控制、代谢管理、心血管风险管控同等重要。
结语
膝下药涂球囊的循证之旅，正从紫杉醇时代的“混合信号”走向西罗莫司时代的“谨慎乐观”。它深刻揭示了下肢动脉疾病治疗的复杂性：没有一种“神器”能通吃所有病变。
对于血管外科医师而言，当下的任务是在缺乏金标准的情况下，基于现有最佳证据、病变具体特点和自身技术经验，进行审慎的个体化决策。同时，我们应抱有期待，等待正在进行的严谨RCT为我们照亮前路，最终让更多濒临截肢的肢体，获得更可靠、更持久的血流重建希望。
专家介绍
朱峥嵘教授
广东省佛山市第一人民医院血管甲状腺外科
行政副主任
医学博士、主任医师
《中国血管外科杂志（电子版）》编委、《中华血管外科杂志》特约编委；
国际脉管疾病协会（IUA）中国分会青年委员会常委；
中国医师协会腔内血管学专业委员会下肢动脉疾病专家委员会委员；
中国微循环学会周围血管疾病专业委员会静脉曲张专家学组、压力专家学组委员；
广东省医学会血管外科学分会常委；
广东省健康管理学会血管病学专业委员会常委；
佛山市医学会血管外科学分会副主任委员。