CEC2024 | Richard Bulbulia教授：颈动脉支架植入术（CAS）是否拥有光明前景
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本次大会期间，University of Oxford牛津大学团队Richard Bulbulia教授团队为各位专家同道介绍了《Does Carotid Artery Stenting Have a Bright Future?》。欢迎阅读。
演讲题目：
《Does Carotid Artery Stenting Have a Bright Future?》
演讲嘉宾：
Richard Bulbulia教授
单位：
University of Oxford牛津大学团队
研究背景
为什么要对比CAS与CEA？
牛津大学及其他地区的研究团队已开展颈动脉相关试验超过40年，在一系列试验中，有两项直接对手术（CEA）与支架植入术（CAS）进行了对比。其中，早期针对有症状患者的ICSS试验显示，CAS的围手术期卒中风险显著高于CEA，风险比HR=1.71（95%CI1.28-2.30，p=0.0003），围手术期风险方面，CAS为15.2%，CEA为9.5%，不过二者的长期耐久性相似。
进一步分析发现，年龄是重要的影响因素，从65岁开始，随着患者年龄增长，CAS的风险呈明显的单调递增趋势，70岁以上患者采用CAS风险骤升，本质是老年动脉对颈动脉支架的耐受性较差。
而近期针对无症状患者的ACST-2试验，更是为研判CAS前景提供了关键数据支撑，也成为本次探讨的核心内容。
CAS的技术演进：为前景注入可能性
尽管早期试验中CAS面临诸多挑战，但随着技术的不断发展，CAS也在持续进化。早期症状性试验以及ACST-2试验中使用的支架如今已不常用，目前已有更新的支架设计，尤其是第二代支架；在脑保护方面，也有了更优的方法，如逆流保护（MOMA系统）、远端滤器等，能有效减少栓塞风险；入路方面，通过直接颈动脉入路、经桡动脉入路等方式，实现了更好的操作通路；同时，医生在跨境操作上的经验更为丰富，也更擅长筛选适合接受CAS的患者，这些技术层面的进步，都为CAS增添了可能性。
ACST-2试验：
无症状患者中CAS的表现与前景关联
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试验设计与基线情况
ACST-2试验共纳入3625例无症状颈动脉重度狭窄患者，患者被评估为需要干预，且同时适合CAS和CEA两种术式。患者中70%为男性，30%合并糖尿病，平均年龄70岁，80%-90%的患者接受了规范的基础药物治疗，包括降脂药、抗血栓药和降压药，研究团队对患者进行了长达5年的随访，主要终点为卒中，尤其是6个月时的致残性卒中（mRS评分3-5分）。
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试验结果
从主要结果来看，手术（CEA）和支架植入术（CAS）在5年围手术期死亡或致残性、致命性卒中风险方面相似，两组均有1%的严重伤害风险，排除围手术期风险后，二者在严重并发症方面无差异，且对严重卒中的长期保护作用似乎相同，这一结果为CAS在无症状患者中的应用提供了一定支持。
但试验也暴露出CAS的不足，在任何时间点的任何卒中发生情况上，尽管两组中mRS评分大于1分的致残性卒中发生率相同（均为77例），但CAS组的非致残性卒中（mRS评分0-1分）发生率更高，CAS组有77例（4.2%），CEA组为49例（2.7%），且这些非致残性卒中多发生在围手术期（术后0-1天）。
此外，ACST-2试验中一项针对127例患者的MRI亚组研究显示，术前和术后几天进行的DWI-MRI扫描发现，CAS组新出现的DWI病灶数量在各个类别中均多于CEA组，大多数病灶位于治疗动脉的同侧，也有部分位于对侧和椎基底动脉区域，提示部分病灶可能与主动脉弓入路操作相关，而非支架本身问题。
当代注册研究
近年全球CAS注册研究（如C-Guard、Roadsaver、TCAR）显示，随着技术升级，CAS的围手术期风险已大幅降低，接近CEA水平。
C-Guard(ians)：316例患者，24%有症状，30天卒中和死亡率仅0.9%（用MoMa逆流保护+选择性远端滤器，26个中心专家操作，强制神经评估）；
Roadsaver：1965例患者，49%有症状，30天卒中和死亡率2.2%（64%用远端滤器，13国52个中心，26%用径向入路）；
TCAR（VQI）：6384例患者，24%有症状，30天卒中和死亡率1.6%（直接颈动脉入路+逆流保护，覆盖多中心）。
这些数据表明，与早期试验相比，当代CAS的卒中与死亡风险已大幅降低，这得益于技术的进步、医生经验的积累以及患者筛选的优化。
Procedural risks in trials ≠ contemporary risks
我认为我对支架提出的挑战是，他们需要证明他们可以与手术风险相匹配，特别是对于有症状的患者，尤其是如果你及早治疗这些患者。非常感谢您的关注，我期待着讨论。
总结与建议：不同患者如何选？
注册研究显示CEA和CAS在严重手术损伤方面相似，随机对照试验（RCTs）表明二者的长期耐久性似乎相当，且基础药物治疗、CEA和CAS均在持续发展，这些都为CAS的未来奠定了一定基础。
尽管CAS拥有更光明的前景，仍面临着挑战，核心在于需进一步降低围手术期风险，实现与CEA围手术期风险的匹配，尤其是在有症状患者中，且对于需早期治疗的患者，这一挑战更为关键。
对于无症状患者而言，在规范基础药物治疗的前提下，CEA和CAS都是合理的干预选择，二者严重并发症发生率相似，虽CAS存在1%-2%的非致残性卒中额外风险，但在临床实践中，可通过充分的患者沟通、严格的患者筛选以及对技术的不断优化，更好地发挥CAS的作用。
总体而言，颈动脉支架植入术（CAS）在技术进步和临床经验积累的推动下，已展现出一定的发展潜力，虽面临围手术期风险控制的挑战，但随着持续的探索与改进，其未来拥有走向更光明前景的可能，尤其在无症状颈动脉狭窄患者的治疗中，将为临床提供更多元化的选择。
专家介绍
Richard Bulbulia教授
University of Oxford
牛津大学团队