CEC2024 | 杨宏宇教授：主髂动脉闭塞症腔内治疗的器具选择
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本次大会期间，江苏省人民医院血管外科杨宏宇教授为各位专家同道介绍了《主髂动脉闭塞症腔内治疗的器具选择》。欢迎阅读。
演讲题目：
《主髂动脉闭塞症腔内治疗的器具选择》
演讲嘉宾：
杨宏宇教授
单位：
江苏省人民医院血管外科
治疗方式选择
腔内治疗已成为主髂动脉闭塞症（AIOD）的主流方案
开放手术：劣势（高风险、大创伤、高并发症率）
指南推荐：中华医学会外科学分会血管外科学组（2015年）推荐 TASC A~C级AIOD首选腔内治疗 ，欧洲心脏病学会与欧洲血管外科学会（2017年）指南对严重合并症的长段/双侧病变AIOD也优先推荐腔内治疗（IIa级），且24个月一期通畅率显示TASC A~D级无显著差异（P=0.516）
腔内治疗取代开放手术成为主流
① 开放手术 vs 腔内治疗对比
开放手术：存在 高风险、大创伤、高并发症发生率 的劣势，临床应用逐渐减少。
腔内治疗：因微创、安全、恢复快的优势，已成为主髂动脉闭塞症（AIOD）的 首选治疗方式 。
② 权威指南推荐
指南制定机构 / 时间
推荐内容
中华医学会外科学分会血管外科学组(2015年)
推荐TASC A~C级
AIOD首选腔内治疗
欧洲心脏病学会(ESC)
+欧洲血管外科学会
(EVSS)(2017年)
对有严重合并症的长段或双侧病变AIOD，首选腔内治疗(IIa 级推荐)
③ 关键研究数据支撑
一项纳入325例主髂病变患者的前瞻性、非随机、多中心、多国监测登记研究显示：
TASC A~D级病变的24个月一期通畅率分别为91.9%、88.5%、88.0%、84.8%，组间无显著差异（ P=0.516 ）。
结论：无论TASC病变分级如何，腔内治疗均可作为髂动脉病变的首选一线治疗方案。
腔内治疗器具分类
腔内治疗器具主要分为三大类：自膨式支架、球扩式支架、主动脉支架移植物
类别 | 常见商品名 | 特点 |
自膨裸支架 | Luminexx、 SMART、 Wallstent 等 | 镍钛合金 超弹性 |
自膨覆膜 支架 | Viabahn | 聚四氟乙烯 外包覆 |
球扩裸支架 | Palmaz、Express LD、iCAST、VBX | 不锈钢/钴铬 径向支撑强 |
球扩覆膜 支架 | BeGraft、BeStent、Lifestream | 精准定位 可跨关节 |
一体式/模块化主动脉覆膜支架 | AFX、Powerlink | 用于主-髂分叉重建 |
支架类型循证研究
球扩支架（BE）vs 自膨支架（SE）
多中心回顾性研究：2147例患者，5年一期通畅率BE 79% vs SE 75.2%（P=0.99）
ICE随机对照研究（660例）：12月再狭窄率SE 6.1% vs BE 14.9%（P=0.006）；6月ABI SE 0.88±0.21 vs BE 0.84±0.22（P=0.022）。
结论：自膨式支架（SE）在再狭窄率、ABI改善、TLR率方面显著优于球扩式支架（BE），更适合中重度髂总/外病变，但BE支架在开口病变、严重钙化等特定解剖场景下仍有应用价值。
指标 | 常见商品名 | 特点 |
病变再狭 窄率 | SE组 6.1% BE组 14.9% | P=0.006 (SE 显著优于 BE) |
靶病变血运重建(TLR) | SE组 3.0% BE组 6.9% | P=0.041 (SE 更优) |
踝肱指数(ABI) (6个月) | SE组 0.88±0.21 BE组 0.84±0.22 | P=0.022 (SE 改善更明显) |
全因死亡率 (12个月) | SE组 0.7% BE组 3.3% | P=0.053 (SE 有更低趋势) |
裸支架（BMS）vs 覆膜支架（CS）
① COBEST研究（长期通畅率对比）
研究对象：复杂主髂病变患者，对比球扩式覆膜支架（CS）与球扩式裸支架（BMS）的长期疗效。
核心结果： 60月通畅率CS 74.7% vs BMS 62.9%；TASC B病变无差异（P=0.197），TASC C/D病变CS更优（P=0.003）
② BELSTREAM TRAIL（TASC C/D病变专项研究）
研究设计：2017.10-2020.1纳入70例患者（133个病变），均为卢瑟福分级2-4级、狭窄>50%或闭塞，其中TASC C占80%、TASC D占20%，77%患者主髂分叉采用“对吻支架”。
核心结果：70例患者（TASC C 80%、D 20%），12月一期通畅率94.5%（定义为 duplex超声无血流动力学显著狭窄（>50%）、峰值收缩速度比>2.5且无再干预）；12个月内无器械/手术相关死亡、无主肢体截肢，仅1例靶病变血运重建（CD-TLR）。
主髂动脉分叉重建技术
主髂动脉分叉重建是腔内治疗的难点，传统技术存在局限，新型技术疗效更优：
★ 传统“对吻支架”技术（Kissing Stents）
做法：双侧球扩/自膨支架同时释放，在主分叉处呈“V”形。
核心问题：支架管腔与主动脉管腔的径向不匹配，导致血流紊乱、停滞，进而引发血栓形成和内膜增生（NIH），降低支架通畅率。
局限：短期有效，但长期易复发：超过25%的支架3年内闭塞，超过33%的支架5年内闭塞，临床应用逐渐减少。
★ CERAB技术（Covered Endovascular Reconstruction of Aortic Bifurcation）
通过球扩覆膜支架重建主动脉分叉，具有高通畅率（12个月一期通畅率94.5%）和低并发症率，血流动力学表现优于传统对吻支架。
操作步骤：
先放12 mm 球扩覆膜支架于主动脉分叉上方15–20 mm；
对主动脉覆膜支架近端进行过度扩张，使其适应主动脉壁；
双侧髂动脉同步释放覆膜支架，使三者呈“圆锥”状融合。
★ 前沿探索：一体式覆膜支架 （AFX、Powerlink）
华盛顿大学 CFD 模拟
传统“对吻”支架产生高涡流、高再循环区，开窗锥形支架（15 mm 开窗最佳）可大幅降低涡流，提高壁面剪切力，理论上减少再狭窄。
AFX 22月二期通畅率100%，Powerlink 40月二期通畅率100%，短期二期通畅性优异；
局限：AFX存在血流紊乱（收缩期末逆转），Powerlink径向支撑力不足。
目前处于体外/动物实验阶段，尚未大规模临床验证。
★ 定制开窗支架 （Aorto-Iliac FENestrated, AIFEN）
研究方向：通过计算机流体动力学模拟，优化主动脉分叉处血流动力学。
核心结论：对比5mm、10mm、15mm、20mm外径（OD）开窗设计， 15mm开窗 在流量、流速、涡流控制方面表现最优，是理想方案。
优势：通过计算机流体动力学优化，15mm开窗设计实现最优血流、流速及涡流控制，为解剖复杂患者提供个性化方案。
核心总结
治疗地位：腔内治疗因微创、安全、疗效稳定，已成为主髂动脉闭塞症的首选治疗方式，不受TASC病变分级限制。
支架选择：
自膨式支架（SE）在再狭窄率、ABI改善等方面 优于球扩式支架（BE） ，但BE支架在特定解剖场景仍有应用价值；
覆膜支架（CS）的长期通畅率 优于裸支架（BMS），尤其适合TASC C/D级复杂病变。
分叉重建：主髂分叉重建技术显著影响血流动力学，CERAB技术和15mm开窗定制支架 疗效更优，传统对吻支架因径向不匹配问题逐渐被替代。
小结
1. 治疗策略
几乎所有 TASC A–D 主-髂闭塞症，都可首选腔内治疗。
2. 支架选择
普通病变：自膨支架或球扩支架均可。
复杂/长段/双侧病变：优先覆膜支架。
自膨 vs. 球扩：随机试验更支持自膨。
3. 分叉重建
CERAB 技术：循证最充分、血流动力学最优。
一体式支架：操作简单，但长期血流动力学可能劣于 CERAB。
传统对吻支架：仅用于解剖条件受限或经济因素。
4. 未来方向
个体化开窗支架、可降解支架、药物涂层覆膜支架等仍待研究。
专家介绍
杨宏宇教授
江苏省人民医院血管外科
主任医师、副教授
硕士研究生导师
江苏省医学会血管外科学分会委员
江苏省中西医结合学会周围血管病专业委员会常务委员
中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血透通路学组委员
江苏省医学会介入学会外周血管学组委员
擅长血管外科临床和科研工作，精通主动脉夹层及主动脉瘤、颈动脉硬化闭塞症、下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足的手术及腔内治疗，擅长血液透析通路的建立和维护，下肢静脉疾病的手术及硬化剂注射治疗。