CEC2024 | 官云彪教授：孤立性腹主动脉夹层的诊治

• 定义：原发破口位于腹主动脉，仅累及膈肌水平以下腹主动脉的主动脉夹层

• 发病率：占所有主动脉夹层的1.1%~4.0%，人群发病率约5.1例/100万人/年，以男性为主（73.1%），平均发病年龄63.9岁

• 病因：多数为自发性（91%），其次为外伤性或医源性，具体病因尚不明确

• 主要危险因素：高血压、高脂血症、吸烟；其他可能因素包括家族史、动脉粥样硬化、慢性阻塞性肺病等

• 常见症状：腹痛（50.8%）、腰背痛，部分伴内脏动脉灌注不足或下肢缺血

• 无症状比例高：高达41.1%的患者无症状，71.0%腹部查体阴性

• 分型：根据破口位置分为肾上型、肾周型、肾下型（81.7%为肾下型）

• 自然病程：多数为急性起病（69.2%），分为急性期（≤14天）、亚急性期（15天~3个月）、慢性期（>3个月）

• 主要诊断工具：CTA（最常用，可明确诊断并测量形态学参数）、超声、磁共振成像（MRI）、DSA血管造影

• 总体原则：根据症状、并发症及解剖特征制定个体化方案，无明确统一指南

• 保守治疗：适用于无症状非复杂性IAAD，包括控制血压（收缩压90-100 mmHg）、心率（60-70次/min）、镇痛及卧床休息；多数患者1-2周内症状改善

• 手术治疗：

• 开放手术：主动脉置换

• 腔内修复：主动脉腔内覆膜支架隔绝术（主流），部分尝试弹簧圈栓塞或室间隔缺损封堵器

• 手术指征：包括无法缓解的症状、夹层动脉瘤形成、快速进展、主动脉破裂、严重缺血等

• 治疗结果比较：保守治疗、开放手术、腔内治疗在早期和晚期死亡率上无显著差异；但腔内治疗与开放手术的再干预率较低

• 复杂性指征：主动脉破裂征象、内脏动脉受累、下肢缺血、主动脉直径>3cm、伴穿透性溃疡/壁内血肿、主动脉直径年增长≥10mm

• 处理建议：需积极手术干预，腔内治疗为一线选择

• 保守治疗风险：部分患者假腔持续存在或进展，可能导致不良预后；完全血栓化假腔患者生存率更高

• 手术与腔内治疗优势：与保守治疗相比，手术/腔内治疗假腔进展率更低、主动脉重塑更好，但全因死亡率无显著差异

• 总体建议：对有症状、复杂病变或随访中出现进展的患者，应采取更积极的治疗（如EVAR或开放手术）

• 病例特点：2006–2024年收治22例IAAD患者，男性为主（77.3%），肾下型占比高（86.4%），破口多位于腹主动脉中下段，常累及髂动脉

• 治疗方式：17例手术（开放或腔内）、5例保守治疗；手术常采用开窗、对吻等技术重建髂内动脉

• 个体化治疗：根据病变范围、累及分支及患者情况选择最佳方案

• 高分辨率CTA：在IAAD的诊断中显示出更高的敏感性和特异性，可以更准确地评估夹层的范围和形态，有助于制定个性化的治疗方案。

• 磁共振成像（MRI）：MRI在某些情况下也被用于IAAD的诊断，尤其是在对碘造影剂过敏的患者中。MRI可以提供更好的软组织对比度，有助于评估夹层内的血流情况和血管壁的状态。

• 炎症标志物：研究发现，某些炎症标志物（如C反应蛋白和高敏C反应蛋白）在IAAD患者中显著升高，这可能有助于早期诊断和风险评估。

• 遗传因素：一些研究开始探索IAAD的遗传易感性，发现某些基因变异可能与IAAD的发生有关。

• 腔内修复术（EVAR）：腔内修复术在IAAD治疗中的应用越来越广泛。最新的研究表明，EVAR在降低并发症率和提高生存率方面具有显著优势，特别是在复杂病例中。

• 药物管理：药物治疗在IAAD的管理中也扮演着重要角色。最新的研究强调了β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在控制血压和减缓夹层进展中的作用。

• 长期生存率：一项大型回顾性研究发现，IAAD患者的5年生存率约为70%，10年生存率约为50%。这些数据为临床医生提供了重要的预后信息。

• 再干预率：研究表明，IAAD患者在初次治疗后5年内的再干预率约为15%，这提示需要对这些患者进行长期的随访和监测。

• 基于解剖特征的个性化治疗：最新的研究强调了根据患者的解剖特征（如夹层的位置、长度和形态）制定个性化治疗方案的重要性。这种个体化治疗策略有助于提高治疗效果和患者的生活质量。

• 新型覆膜支架：一些新型的覆膜支架在设计上更加符合IAAD的解剖特点，能够更好地适应复杂的血管形态，减少并发症的发生。

• 3D打印技术：在IAAD的术前规划和术中导航中显示出巨大的潜力。通过3D打印模型，医生可以更直观地了解患者的血管解剖结构，从而制定更精确的治疗方案。

IAAD虽少见但严重，CTA诊断最可靠，肾下型最常见。无症状非复杂患者可保守治疗，有症状或复杂病例需积极手术/腔内治疗（EVAR通常为首选）。个体化治疗和长期随访至关重要，未来随着影像学、药物及器械技术的进步，IAAD的治疗效果有望进一步提高

附：诊疗流程图

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