CEC2024 | 刘建林教授：从最新指南看颈动脉狭窄患者的全程管理

颈动脉狭窄诊疗现状

围手术期全程管理至关重要，诸多细节问题影响患者预后，如术前快速降压、双抗加抗凝治疗、CAS术后转运及长期用药等环节处理不当易引发严重后果，包括急性脑梗死、颈部伤口血肿、心脏骤停、消化道大出血等。

颈动脉狭窄诊疗规范需求

ESVS 2023版最新指南要点

包括颈动脉病变的影像学策略（7条）、无症状性颈动脉病变的管理（15条）、症状性颈动脉病变的管理（42条）。

① 颈动脉病变的影像学策略

• 建议术前采用彩超、CTA和/或MRA评估颈动脉狭窄程度范围，不建议DSA；

• 建议多学科团队讨论最佳治疗方案；

• 介入前后进行独立神经系统评估；

• 术前了解主动脉弓及颅外和颅内循环信息。

② 无症状性颈动脉病变的管理

• 倡导健康饮食、戒烟和体育锻炼；

• 小剂量阿司匹林或氯吡格雷，不耐受或过敏则双嘧达莫单药治疗；

• 推荐长期应用他汀类药物；

• 伴高血压、糖尿病患者控制血压血糖；

• 狭窄60-99%，推荐CEA；

• 手术高风险者可考虑CAS；

• CEA术前小剂量阿司匹林单抗，

• CAS术前3天，双抗持续4周后改单抗；

• 不建议颈动脉干预预防认知障碍。

③ 症状性颈动脉病变的管理

• 非手术患者双抗21天改单抗；

• 非手术患者不耐受阿司匹林和氯吡格雷时，推荐双嘧达莫单药治疗或替格瑞洛单药治疗；

• CEA围手术期和长期抗血小板治疗，优先小剂量阿司匹林单药；接受抗血小板治疗可以胃保护治疗或质子泵抑制剂，建议选择一种不会明显影响氯吡格雷抗血小板作用的药物（如泮托拉唑）；

• 症状性颈动脉狭窄的患者，推荐他汀类药物治疗长期应用，必要时加用其他药物；

• 伴高血压患者建议谨慎降压；

• 不同年龄段和狭窄程度的患者有相应手术建议：症状性颈动脉狭窄70岁以上，中重度（50-99%）狭窄考虑CEA；<70岁的患者，颈动脉狭窄率为50-99%可考虑颈动脉支架植入术；症状性颈动脉狭窄率为50-99%，最好在症状出现后14天内进行CEA；

• 致残性卒中等情况建议推迟干预；

• 狭窄率为50-99%的患者，出现进展性卒中或短暂性脑缺血发作时，应考虑紧急CEA，最好在24小时内进行；

• 接受静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应考虑在溶栓完成后6天进行CEA或CAS；

• 溶栓后接受早期颈动脉干预治疗的患者，建议积极治疗干预后的高血压,降低脑实质出血；

• 急性缺血性卒中而接受颅内机械取栓术的患者,颈动脉串联病变和同侧小面积梗塞时,颅内机械取栓术可考虑同步颈动脉支架术植入术；

• 特殊情况接受最佳药物治疗且颈动脉狭窄率<50%的患者反复短暂性脑缺血发作，可以考虑CEA；

• 对侧颈动脉闭塞或有颈部放射治疗史可以考虑CEA or CAS；

• 基于解剖特征或合并症视为颈动脉内膜切除术风险较高者，颈动脉支架植入术应作为替代方案；

• 症状性颈动脉近端闭塞和远端血管塌陷的患者不推荐手术干预；

• 颈动脉近闭塞反复出现颈动脉支配区域症状可以CEA or CAS；

• 症状性颈动脉狭窄无法确定其他卒中原因可考虑颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入；

• 眼部缺血综合征和同侧颈动脉狭窄率为50-99%的患者，应考虑颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术；

• 心源性栓塞抗凝治疗发生复发事件，同侧颈动脉狭窄建议进行颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术。

• 新指南虽全面，但临床情况复杂，应遵循指南但不照搬指南并合理选择手术方案以降低风险。

• 手术只是患者治疗一部分，围手术期管理十分重要。

• 需多学科合作，包括围手术期神经功能评估，抗血小板药物，他汀类药物，抗凝药物，降血压药物，溶栓药物等的合理使用。

• 团队合作很重要，麻醉管理、围手术期监护、手术器械准备、术后护理及术后随访等。