血管科普 | 护好“生命线”，透析更安全

主       编     陈   忠

执行主编     杨耀国    陆清声

副  主  编     李   伟    王利新

当各种原因导致肾脏功能丧失，也就是“肾衰竭”时，血液透析机便替代人体肾脏，通过血液透析这一治疗方法，把血液中的废物清除出去，纠正体内的水负荷、电解质紊乱、酸碱失衡，实现血液净化。

在血透过程中，将体内血液引出再回输的通道，就是血液透析通路。没有它，血透就无法进行。血液透析通路长期使用易出现各种并发症，其功能是否良好直接关系到透析治疗的成败与患者生存率，因其重要性故又被称为血透患者的“生命线”。

血液透析通路主要有自体动静脉内瘘、人工血管动静脉瘘、透析导管三种类型，需依据患者病情、身体与血管状况合理选择，优先顺序依次为：

1. 自体动静脉内瘘：常作为首选。直接将自身浅表静脉与动脉吻合，优点是使用时间长，感染、血栓发生率低。

2. 人工血管动静脉内瘘：适用于自体血管资源不足，无法建立自体动静脉内瘘的患者。通过隧道器在皮下置入人工血管，两端分别与动脉、静脉吻合，使动脉血经人工血管流入静脉，建立动静脉内瘘。

3. 透析导管：常用于急诊血透或等待自体内瘘成熟阶段，一旦内瘘可以使用需将导管拔除。当患者无法建立内瘘时或建立失败时导管也被长期使用。透析导管虽然可即插即用但易诱发血栓、血管腔狭窄闭塞或感染等并发症。

内瘘建立后，可从“视、触、听、护”四个方面重点观察：

• 视：密切留意伤口局部状况，一旦发现渗血不止、疼痛加剧、红肿、发热或硬结，需及时就诊。

• 触：学会触诊判断内瘘是否通畅，用非术侧手触摸术侧静脉，能摸到震颤或听到血管杂音，即表明内瘘通畅。

• 听：借助听诊器听诊内瘘杂音，晨起、睡前多关注，察觉异常及时复诊。

• 护：患者需悉心保护内瘘侧肢体，做好局部保暖措施，始终保持皮肤清洁干燥，绝对禁止在内瘘侧肢体进行动静脉穿刺。在伤口愈合前，应保持上肢伸直并抬高，只有待伤口完全愈合后才可以洗澡。同时，要按时服药，保证充足的休息，维持良好的身体状态。另外，需学会自查内瘘震颤，主动询问医生适合开始训练的时机，像健瘘操、捏球运动这类都有助于促进内瘘成熟。一旦穿刺部位出现红肿热痛，或者身体出现呼吸困难、感冒样症状、发热等情况，应立即前往医院就诊。还需严格按医嘱定期复诊，密切查看内瘘的成熟状况 ，以便及时调整护理与康复方案。

1. 咨询血液透析的医护人员怎样预防通路感染。

2. 每日使用抗菌肥皂清洗透析通路部位。

3. 透析前用抗菌肥皂清洗通路部位。

4. 切勿搔抓通路部位，因为指甲上有大量细菌会感染通路部位。

5. 在穿刺前医护人员将对穿刺部位进行消毒，消毒后请勿触摸。

6. 透析过程中，咳嗽或者打喷嚏时请避开穿刺部位。

7. 透析结束，拔除穿刺针后，请戴无菌手套或者使用无菌纱布压迫穿刺部位。

8. 使用适度力量压迫止血，请压迫穿刺点或者略下方，勿压迫穿刺点上方。

1. 内瘘侧上肢不可负重，避免受压，防止外伤。

2. 请勿在内瘘侧手臂测量血压。

3. 请勿在内瘘侧手臂抽血或者注射。

4. 如果发现内瘘处的震颤消失或者发生改变，意味着内瘘出现问题，请及时告诉主治医生。

1. 预防感染。

2. 咨询血液透析的医护人员怎样预防导管感染。

3. 确保导管在每次透析后敷料清洁，干燥，确保透析时医护人员检查导管是否感染。

4. 在导管连接及脱离透析机时戴好外科口罩

5. 洗澡时导管需要套上保护封套防止溅水。

6. 学会如何给导管换药。

7. 家中常备无菌敷料。

8. 如果导管袖套裸露请立即联系主治医生。

自体动静脉内瘘：手术后2周患者应到医院复查，以确定手术切口愈合良好。术后6周再次到医院复查观察内瘘扩张成熟过程是否正常。一般需要8～12周后可以使用内瘘开始血液透析。如果在12周后仍然无法使用则需要进一步检查及处理。

人工血管动静脉内瘘：术后2周到医院复诊，观察手术伤口愈合情况。一般术后3～4周内瘘就可以供血液透析使用。如果4周后仍然无法使用，需要进一步检查及处理。

功能良好的自体动静脉内瘘或者人工血管内瘘建立好后，开始透析时，护士在内瘘处穿刺置入两根针，针的尾端各连接一根软塑料管道并与血液透析机连接。血液将通过一根管道流入透析机进行“清洗”，干净的血液从另一根管道回输到患者体内。如果是插入透析导管作为血液透析通路，直接将插入的透析导管与透析管道连接后即可以开始透析。

如果透析通路功能不良，患者将无法获得充分的血液透析，体内代谢废物及多余水分无法完全排出体外，这将会导致以下后果：

1. 危害身体健康

2. 缩短寿命

3. 降低生活质量

4. 增加住院治疗次数

为避免透析通路功能不良出现并发症影响透析效果，通常建议每月一次到透析通路医生处复诊。医生将进行以下针对内瘘的检查：

1. 检测内瘘的流量

2. 检测内瘘压力

3. 超声检查

自体动静脉内瘘手术建立以后需要一段时间成熟后才能使用，有20%～40%的内瘘由于血管本身或者手术原因而无法使用。学习“健瘘操”可以提高内瘘成熟概率、缩短成熟时间。术后12小时可在专业护士指导下进行，初期不主张患者自行锻炼，防止意外出现。

1. 术后2小时：伤口无渗血、感染，轻抬前臂做上举运动50次，每2小时重复一次。

2. 术后24小时：前臂与上臂呈60°上下轻摆动，做轻微运动100次，2小时重复一次。

3. 术后10天：拆线后伤口愈合，前臂与上臂呈60°上下用力摆动，握拳运动200次，每4小时重复一次，必要时可间断阻断血管促进成熟。

血液透析通路需要长期反复使用，因此即使日常对其进行精心护理仍然可能出现问题。如果发生感染，医生将使用抗生素进行治疗；如果内瘘发生血栓闭塞，部分可以通过及时注射溶栓药物进行溶栓，严重的血栓可能需要手术取出；如果内瘘发生狭窄导致流量下降则需要进行球囊扩张。

透析通路的“危险信号”：

虽然要求每月到医生处检查通路是否正常，平时患者也必须了解以下危险信号，以便及时发现问题挽救透析通路。

1. 危险信号：内瘘部位红肿、热、痛；发热，寒颤。

2. 处理：立即联系主管通路的医生进行抗生素治疗。

1. 危险信号：内瘘处震颤或杂音消失；上肢肿胀；内瘘部位皮温降低；实验室检查发现异常。

2. 处理：联系医生，进行检查及治疗。

1. 危险信号：透析结束后20分钟内瘘穿刺部位仍然出血。

2. 处理：穿刺部位使用无菌纱布继续压迫止血，效果不佳联系医生处理。

1. 危险信号：感觉肢体麻木，刺痛，发凉，手指变蓝紫色或者坏死，溃疡形成。

2. 处理：立即联系医生及时处理，长时间缺血可能导致神经不可逆损伤甚至肢体坏死。

及时察觉血液通路的“危险信号”，提前干预预防严重功能不良，最大化延长透析通路的使用寿命，为透析治疗筑牢根基 。