CEC2024 | 王伟教授：胸腹主动脉全腔内修复术中内脏分支重建的技巧与思考

• 胸腹主动脉瘤（TAAA）：累及内脏分支的胸腹主动脉瘤是一种复杂的血管疾病，传统治疗方法包括开放手术修复（OSR）、腔内修复术（EVAR）和杂交手术。内脏动脉分支重建是治疗的关键。

• Crawford 分型：用于描述TAAA的累及范围，分为I至V型。

• 支架网眼的稀疏程度

  ① 胸主动脉支架“稀疏程度”大于腹主动脉支架，是首选

  ② 先健，微创等“稀疏程度”大于Gore支架

  ③ 选用小直径的腹主动脉支架开窗，很难找到合适的开窗位置，要慎重（Gore）

• 后释放花冠的稀疏程度

  ① 决定了长鞘是否方便选择进入支架内

  ② 美敦力腹主支架花冠密集，要注意“避坑”；解决方法可以选择SMA部位开槽，利用开槽来导入长鞘

  ③ 通过预置引导导丝，可以方便长鞘导入主体支架（G-Branch和Weflow-JAAA均采用了该设计）

• 单纯缝制marker的话，PTFE和涤纶都可以

• 如果缝制分支，选择涤纶膜为好，涤纶膜更结实

• 如果选择PTFE膜，最好用Gore的CV线缝制，这样可以减少针眼的渗漏

• 如果用Proline线，选择HS系列的线，5-0, 6-0均可

• 缝制束径的时候，滑线不能小于5-0

• 3D打印定位和表盘定位均可，初学者最后3D打印定位，熟练后可以表盘点位

表盘定位

• 通常3D打印或是表盘测量是对应的非束径下的支架，因此束径后的位置会发生变化，这个需要考虑。

• 主动脉扭曲是严重影响定位和对位的关键因素，对应扭曲严重的情况，开窗需要慎重。

• 采用表面打印的方法（武汉协和医院杨超教授）似乎可以克服以上困难 。开窗直接用尖刀片或是剪刀，避免使用“重复使用的电热笔”，容易导致感染。

• 选择Viabahn而非人工血管（人工血管无自膨，容易压闭塞）

• 首选Gore的CV系列缝线

• 束径是必须的，束径提供了容错空间，提供了调整的机会；是主动脉全腔内修复术中的核心。

• 束径的方式有导丝束径和缝合束径。

• 导丝束径采用0.014或是0.018导丝，导丝需要穿过外鞘；束径导丝可以从头端或是不从头端引出。

导丝束径

• 通路相关的器材，推荐Gore的大鞘（开窗必备大鞘）；

• 目前APT也有大鞘，可以适用于同时容纳不超过3个导丝/导管

• 选择分支的鞘：可调弯鞘是必备的，有时甚至是困难分支重建成功与否的关键 

• 如果可调弯不可及，弯头鞘亦可以；实在不行将直鞘塑性

• Pig管，可以剪成任何弧度，“一招定乾坤” 

• 导丝也很关键，雅培0.035 SuperCore导丝；短头Amplatz导丝；Rosen导丝。“无导丝，不重建”

• 根据分支动脉的开口形态选择合适的选择入路，通常是上入路；如果主动脉弓无入路，全部要从下入路选择分支，难度成倍增加。

• 从肱动脉可以直接导入8F的长鞘

• 腋动脉可以导入14F或是18F大鞘；推荐Gore大鞘

• 14F大鞘可以容纳  3根0.035导丝+6F长鞘

• 18F大鞘可以容纳  3根0.035导丝+10F长鞘

• 24F大鞘可以容纳  所有4根 6-8F长鞘

• 锁骨下动脉可以穿刺，预埋缝合器；但是术毕一定要反复造影观察，如果有任何可疑之处，应该毫不犹豫的置入Viabahn或是改切开。

• 调整是前提：要求束径良好，才有调整余地

• 空间是保障：手术成功的核心是有选择的空间（空间保障了不会阻断血流；空间保障了导丝选择的余地）

• 全部导丝（球囊/鞘）进入分支是标志

• 推荐将Gore的大鞘直接整体引入主体支架，避免选择分支的时候每次重新选择花冠开孔位置

• 关键导丝：雅培0.035 SuperCore导丝；短头Amplatz导丝；Rosen导丝

• 关键技术：球囊带鞘技术

• 从上到下，依次选择分支，选完一根，放出一节。

• 在束径状态下将长鞘通过开窗孔跟进分支动脉是关键。

• 必须确保所有分支都选择成功后，才可以打开后释放装置或是束径装置

• 优点：柔顺性好，不容易压闭，抗折性好，是首选的覆膜支架

• 缺点：长度可选受限，外径比较粗

• 优点：外径小， 8F长鞘可以兼容所有尺寸的lifestream覆膜支架

• 缺点：柔顺性差，导入时有脱载的风险

• 优点是外径小，价格便宜，但仅限用于夹层

专家介绍