CEC2024 | 陈智勇教授：累及内脏分支胸腹主动脉瘤--体外开窗技术探索

直视下观察主动脉解剖及各分支位置，模拟支架在体内的真实形态。

• 优点：直观标记开窗位置，避免人为误差；

• 缺点：扭曲严重情况，支架展开不充分，开窗位置存在变异；造价高；需要消毒之后带进手术室使用。

• 立体-平面-立体

• 分支位置精确计算

• 尽量避免镍钛合金穿行区域，优选电灼笔开窗

• 开窗直径应小于分支直径

• 根据情况缝制内分支或外分支

• 为靶血管提供更大连接范围和安全性

• 一般选用Viabahn 覆膜支架

• 直径匹配窗口大小

• 比分支细1mm

• 长度2-3mm

束径技术辅助：大支架的对位，旋转调整、留下超选空间，束径方法有多种，预置导丝

• 合理束径可保证分支动脉有足够的血流灌注；

• 束径幅度及范围：根据解剖学特征，个性化调整束径大小及长度；

• 束径钢丝采用V18导丝；

• 选定合适位置，经支架输送系统外管穿刺导入；

• 导入点在支架释放前要始终位于血管内，以避免孔洞漏血；

注意事项：

• 2-3人进行配合，一人在后面操作释放旋钮，前面1-2人压缩支架

• 7号线或者输液皮条都可以使用

• 不同型号的输送器外径不同，回装难度不同

• 18系统弹簧圈比35系统对回装影响小

• Minicuff和近端覆膜迷你支撑环处回装最困难

• 输送鞘内置入超硬导丝

• 左锁骨下动脉：对头向血流影响小，并发症少。缺点：左侧入路，影响术者操作。注意LSA是否封闭，需开通做为入路，预防截瘫；

• 右锁骨下动脉：右侧入路，操作顺手。缺点：存在一定并发症，如脑梗塞；

• 双侧肱动脉/双腋动脉入路/左腋右肱：腋动脉进18&20f的大鞘，可以为长鞘提供更好的支撑性，里面可以走2路7F长鞘；若弓部长而扭曲、降主动脉扭曲成角，上入路导管导丝操控性较差，需做好心理准备。

• 双侧股总动脉入路：穿刺或切开；一侧进主体，另一侧可以造影、预超选分支定位、处理内漏等，退路：烟囱或潜望镜；肾动脉重建；

• 两组人员同时操作，一组台下改制支架，另一组建立入路。

• 下面支架未完全释放，有空间超选；

• 导丝可以先出窗口后，灵活超选分支血管；

• 开窗位置靠下或者主动脉较细时，下拉困难；

• 在目标位置释放大支架，直接超选目标分支

• 窗口对位准确后，导丝可以从窗口直接进分支，导管长鞘跟进容易；

• 没有下拉不动的风险；

• 大支架初期调整到位后，无需多次调整。

自膨覆膜支架：具有更大的弹性，可随靶血管重塑而扩张

• Viabahn:支撑性强，输送鞘短

• SilverFlow:支撑性强，柔顺性好，输送鞘细

球扩覆膜支架：更大的支撑强度，能够以更小的位移而精确部署

• VBX:支撑力不足，柔顺性高，适型性好

• Lifestream:可以扩到的直径最大

• BeGraft:径向力和灵活性较高

• iCast:短缩情况最轻，覆膜破口风险最低，但支架较硬

裸支架：应用较少，非扩张区域

• Express Vascular,支架扭结抗性相对较高

自膨覆膜+球扩裸支架

• 裸支架进一步提供支撑力，内衬，纠正扭曲

桥接血管内漏问题

• 开窗支架分支支架与主体支架是线与面的接触，可能导致内漏、脱载；

• 缝合内分支/外分支增加接触面积，减少内漏、增强系统的稳定性；

• 根据内脏区主动脉是否扩张、附近有无破口决定使用覆膜支架或裸支架；

• 充分重叠范围，分支动脉支架进入主动脉支架＞1 cm。

病例1 两开窗：

病例2 四开窗：

期待G-Branch™、WeFlow-TAAD™早日上市