CEC2024 | 王利新教授：运用外科医生改良支架处理主动脉弓部病变的策略与技巧

背景

主动脉弓部病变，如B型夹层和主动脉弓动脉瘤，是血管外科中的复杂问题。约34.9%的B型夹层病例累及主动脉弓部，需要进行弓部分支动脉的血运重建。腔内技术为不能耐受开放手术的患者提供了治愈的可能，术中操作是重点与难点，例如，主体导丝与牵张导丝容易发生缠绕。目前临床上较为常用的方法包括：杂交手术、平行支架技术、开窗支架技术和分支支架技术。

1. 可避开支架骨架，选择恰当的开窗位置和大小

2. 体外开窗后可对窗口进行缝合加固
   

3. 窗口显影环便于术中释放支架时的定位
   

4. 避免了原位开窗破膜所致动脉栓塞的发生
   

5. 减少了体内开窗时对靶血管造成的损伤
   

6. 相对于定制支架，可以及早手术
   

关键步骤与操作细节

• 主动脉夹层：应该选择未受夹层累及的健康主动脉，至少超过夹层近端10~15 mm；

• 主动脉瘤：需要更长的锚定区以获得足够的密封区和稳定性，锚定区不短于20mm。

• 主动脉弓与降主动脉的夹角前锚定距离至少为一节，以确保支架稳定释放；否则易导致支架不稳定和“鸟嘴“现象；

• 左颈总与左锁骨下动脉距离非常近时，为了确保充分的锚定区、避免覆盖左颈总动脉，可考虑直接开双窗。

• 开窗直径应略小于对应分支动脉；

• 利用金属环（定制/snare/弹簧圈）作为开窗标记；

• 如主动脉弓部扩张，可根据情况进行内/外分支缝合：内/外分支可为靶血管提供更大连接范围和安全性；

• 尽量追求开口的精准性；

• 膜上开口小于金属环直径，金属环直径小于桥接支架直径（例：7-8-9）；

• 尽量使用电灼笔，而非锐性切割，否则容易造成开口过大或者出现意外裂痕。

• 束径只需要超过最远端开窗的1-2节即可；

• 束径尽量小，既要保证开口有一定的释放度，又要保证支架和主动脉之间存在选择空间（不贴壁）；

• 合理束径可保证分支动脉有足够的灌注血流。

• 术中造影时的X线投射角度应按术前测量所得投射角度，使主动脉弓上的三个分支处在切线位，避免重叠和间距缩短，通常为左前斜30°~60°的范围，头足位通常是0°；

• 通过屏幕标记、导丝标记等方法对主动脉弓及分支进行标记，清楚掌握主动脉弓部各分支的位置；

• 进入弓部后，输送系统不要进行任何旋转，调整只能在降主动脉进行。

• 可适当降压并稳定释放，避免支架移位；

• 略往分支动脉开口近心端释放，释放出窗口后超选，球囊固定，支架完全释放；
  

• 超选后可用猪尾巴导管确认导管在支架腔内；

• 可用球囊固定：(1)金属环的形变可进一步确认导丝是经窗口进入；(2)实现窗口与分支动脉开口良好对位。
  

• 进一步造影确认开窗位置是否准确及有无遮盖。

• 通常经分支动脉远端经窗口进入主体支架，也可从股动脉进入；

• 避免导丝行走在支架外侧；
  

• 桥接支架的口径略大于开窗口径，覆膜支架进入主动脉的长度在0.5-1cm左右；
  

•  释放后常规扩张，首选自膨覆膜支架
  

这些病例展示了术前、术中和术后的具体情况，包括病变类型、开窗设计和术后效果等。

病例一（单开窗）

张XX，男，56岁，主动脉夹层。LSA单开窗。

术前

术后

病例二（双开窗）

汪XX，男，52岁，主动脉夹层。LSA、LCCA双开窗。

术前

术中

病例三（开窗结合双内分支）

王X，男，57岁，主动脉弓动脉瘤。LSA、LCCA双内分支， IA开窗。

开窗技术的局限性

专家介绍