CEC2024 | 蒋岚杉教授：腔内隔绝腹主动脉瘤伴腔静脉瘘(ACF)治疗与思考

腹主动脉--下腔静脉瘘abdominal aortocaval fistula(ACF)，是指腹主动脉瘤破入下腔静脉，致使腹主动脉与下腔静脉之间出现直接的血流沟通，是一种较为罕见的血管疾病。

1831年，James Syne首次报道这一病症，发生部位多在主动脉远端或髂总静脉汇合部稍上方。

在所有动脉瘤中，腹主动脉瘤自发破裂进入下腔静脉的发生率低于1%，在破裂的主动脉瘤中约占3%。

患者女，67岁，因反复心累气紧伴双下肢水肿1个月入院。入院查体发现下腹部有直径约4×5cm的搏动性包块。

辅助检查：

• CTA：腹主动脉瘤、右侧髂总动脉及髂内动脉瘤，临近下腔静脉受压、推移且瘤样扩张，右侧髂内动静脉瘘形成

• 心脏彩超：双 心 房 增 大，左 心 房46mm × 65mm，右心房 50mm × 67mm，二尖瓣反流面积 6cm2，三尖瓣反流面积 9. 5cm2，左心室舒末内径 55mm，EF64%。

诊断：

1. 腹主动脉瘤

2. 右侧髂内动脉瘤伴动静脉瘘

3. 充血性右心衰

术前CT

面对该患者的复杂病情，组织了多学科联合会诊，特别邀请张玮教授参与指导术前讨论，重点关注术中血压变化。考虑到当时的经济条件和手术方法，最终确定的手术方案为采用腔内修复术（EVAR）联合髂内动静脉瘘弹簧圈栓塞术，支架器材选用腹主覆膜支架+可控弹簧圈。

手术过程中，先进行髂内动脉栓塞，再实施腹主动脉EVAR手术。

术后三天出现了严重并发症，患者出现II型内漏，推测主要来源于未彻底封堵的髂内动静脉瘘；同时，患者右侧肢体进行性无力，小腿肌肉瘫痪，肌力降为0级，膝关节、踝关节功能受限，小腿外侧及足部感觉丧失，这是髂内动脉封堵后引发的臀肌缺血症状。

回顾该EVAR手术栓塞或覆盖髂内动脉后，对盆腔血流动力学影响显著。虽然髂内动脉结扎及腔内栓塞在多种治疗中常用，如作为妇科，肿瘤，开放或血管介入治疗常见手术方式，但大量文献提示，EVAR手术阻断髂内动脉血流，虽致命的并发症率不高，却易引发盆腔多种并发症。对于大多数腹主动脉瘤（AAA）患者，其盆腔脏器血液供应本就处于边缘状态甚至恶化状态，髂内动脉栓塞可能诱发或加重盆腔缺血，使隐性缺血转为显性缺血。

2017年Kontopodis等^[44]综述了8个研究报告，284例EVAR中采用髂动脉延长支直接遮盖髂内动脉开口，255例先栓塞髂内动脉再延长覆盖开口。两者盆腔缺血并发症率分别为6%和29%，差异显著。而两组间2型内漏差别不大。本例实施栓塞者术前有出于担心动静脉内漏以及2型内漏的考虑，术后发生臀肌缺血风险升高。

当存在持续性的ACF和II型内漏时，动脉瘤囊与低压静脉系统之间会形成压力梯度，导致瘤囊内压力降低。在这种低压状态下，低流量的II型内漏致使动脉瘤囊增大的概率较低。对于那些ACF持续存在，且伴有动脉瘤增大或全身症状的患者，往往需要进行二次干预。

静脉瘘封堵或栓塞后，动脉端压力下降，而下腔静脉处于负压状态，会抽吸动脉远端分支血液，会在短时间内引发严重的臀肌缺血。

Melas N, Saratzis A, Saratzis N, Lazaridis I, Kiskinis D. Inferiorvena cava stent-graft placement to treat endoleak associated with an aortocaval fistula. J Endovasc Ther. 2017;18(2):250-254.

上海九院的范新东教授团队在ACF治疗方面提出了独特见解。认为在处理ACF时，不应率先封堵动脉端，而应关注静脉端的处理。传统的单纯封堵动脉供血，可能会使静脉瘘槽依然存在，由于静脉的负压特性，会使原本不供应病变周围的动脉分支及交通支全部开放，形成“盗血效应”，进而引发更严重的后果。基于此，提出应进行双向栓塞或阻断动静脉瘘的观点。这种方法旨在更全面地控制动静脉之间的异常血流，减少并发症的发生风险。

针对ACF的治疗，国内学者范新东教授提出新观点，认为不应率先封堵动脉端，而应双向栓塞和阻断动静脉瘘。

也有学者尝试通过下腔静脉支架或封堵器封堵瘘口来治疗ACF，但这种方法面临诸多挑战，如支架或封堵器可能移位、变形坍塌，还可能引发急性下腔静脉血栓形成。

专家介绍