CEC2024 | 汤敬东教授：胸腹主动脉瘤/夹层腔内治疗

• 内脏动脉重建的复杂性：
  胸腹主动脉瘤/夹层可能累及重要的内脏动脉，如腹腔干和肠系膜上动脉。传统的腔内修复方法难以安全地封闭和有效隔绝动脉瘤，同时保留内脏动脉的功能，这导致了术后内漏风险的增加。

• 近端锚定区不足：
  理想的近端锚定区应超过20mm。如果近端锚定区不足，可能导致近端锚定不确切，影响治疗效果，甚至直接导致手术失败。这是因为主动脉弓的弯曲、高压高速血流以及病变本身引起的动脉形态和血流动力学的改变都会影响腔内修复效果。

• 术中和术后的并发症：
  腔内修复术虽然具有微创优势，但仍然存在围术期并发症高、病死率和住院时间长等问题。特别是在处理复杂或紧急情况时，如胸主动脉瘤或夹层破裂，腔内修复术的挑战更大。

• 通过右肱动脉置入球囊，术中制造临时性Ⅰ型内漏，实现头臂干血流70%、左颈总动脉60%、左锁骨下动脉40%-50%的维持。

• 意义：无需依赖体外转流，简化操作，缩短手术时间，且数据支持其有效性（该技术已通过10例临床验证并在欧洲血管外科杂志发表，适用于各类开窗术式）。

• 包括：三开窗、双开窗、单开窗

• 优势：不改变解剖结构，兼顾即时效果与长期通畅；原位开窗对左锁骨下动脉影响最小，从而降低了截瘫和中风概率。

双开窗-LCCA&LSA原位开窗

• 通过67例患者回顾性研究，随访3年显示栓塞组内脏缺血发生率＜3%，通畅率保持90%，证实腹腔干栓塞后肝脏和脾脏仍可通过侧支循环（如肠系膜上动脉与胃左动脉吻合）维持血供，为技术改进提供实证支持。
  

• 临床意义：简化手术设计，降低手术复杂度，降低脊髓缺血风险。

• 用于内脏区全腔内重建，该技术顺应血流方向，不改变血流动力学，中期疗效确切。
  

• 特殊处理：腹腔干可栓塞。

• 注意：避免倒置操作，减少血栓形成风险。

• 尽量避免覆盖胸腰段根大动脉区域(T9-L2)，减少脊髓缺血风险

• 分期处理原则：一期胸主动脉修复时预先栓塞腹腔干，促进侧支循环形成；二期处理腹主动脉时避免同期阻断肋间动脉、腰动脉或髂内动脉。
  

• 侧支循环评估：重点关注肠系膜上动脉与腹腔干的侧支代偿，术中通过脑脊液引流和脊髓诱发电位监测辅助判断。

• 核心理念：通过阶段性操作，为脊髓供血提供“6小时代偿窗口”，降低截瘫风险。

• 脊髓保护需结合神经电生理监测、脑脊液引流等神经外科技术，提示血管外科与相关科室协作的必要性。

专家介绍