CEC2024 | 张健教授：急性复杂型Stanford B型主动脉夹层临床特点及治疗策略

• 急性B型主动脉夹层（TBAD）占主动脉夹层的30%，其中复杂型占TBAD的25% -40%。复杂型TBAD症状重、合并症多，未经治疗院内死亡率约50%，即便在TEVAR或开放手术后院内死亡率也达33%。

• 症状与体征：顽固性胸痛、难以控制的高血压。

• 影像学表现：主动脉破裂或先兆破裂、胸腔积血、假腔快速扩张、原发破口逆向撕裂、血肿向近端蔓延、远端脏器供血障碍等。

• 基础治疗：包括药物控制血压和疼痛管理。

• 外科干预：包括开放手术和TEVAR。IRAD研究表明复杂AD死亡率TEVAR的死亡率为10.6%，开放手术为33.9%。FDA推荐TEVAR首选；ACC/AHA给予TEVAR 1级推荐。

• 时机：急性期和超急性期外科干预是多数病例的选择。

• 目标：封堵原发破口和扩大真腔供血改善脏器分支动脉供血。

• 近端锚定区：正常主动脉区域，逆撕时需要弓上分支重建。

• 回顾性研究，纳入2016年1月至2019年1月期间收治的180例急性TBAD患者，分为急性非复杂型（136例）和急性复杂型（44例）两组。

• 纳入标准：根据CTA结果确诊的主动脉夹层患者，从出现症状至诊断时间≤14天，临床资料完整。

• 排除标准：创伤性或医源性夹层、壁内血肿或主动脉溃疡、CTA图像质量不佳、基础疾病导致器官或肢体灌注受损者。

• 参数配置: 记录患者的主动脉弓形、胸主动脉最大直径、破口位置、远端累及区域等影像学特征。

• 基线数据分析：两组患者在年龄、白细胞计数等方面存在显著差异。复杂型TBAD组患者年龄较轻，白细胞计数较高。

• 影像学特征分析：复杂型TBAD组患者III型弓比例较高，近端破口多位于3区，远端累及区域更广，假腔直径更大。

• 治疗方式：44例复杂型TBAD患者接受TEVAR治疗，4例进行了LSA重建、1例接受肠系膜上动脉支架置入等。

• 随访结果：复杂型TBAD组患者的全因死亡率、住院死亡率和不良事件发生率均显著高于非复杂型TBAD组。

• Logistic回归分析显示，破口位置远离左锁骨下动脉是保护因素，白细胞计数、Ⅲ型弓、假腔直径>2cm是危险因素。

通过下面4个具体病例进一步说明TEVAR在治疗复杂型B型主动脉夹层中的治疗原则、注意事项及应用。

28岁男性，急性复杂型B型AD，急诊TEVAR治疗

34岁男性，SMI灌注不良，TEVAR后SMA重建

• 早期干预的重要性：急性复杂型TBAD的高风险性和对患者生命的重大威胁，需要早期临床干预，TEVAR是首选治疗方法。

• TEVAR的多方面作用：不仅能够封堵原发破口，还能扩大真腔供血，从而降低死亡率和并发症发生率。

• 夹层累及股动脉（支架入路），需要参考术前CT，在彩超引导下穿刺入真腔，或者行股动脉剖开，直视下辨认真假腔。

• 术后处理：TEVAR后仍需关注脏器缺血等问题，必要时对分支血管进行进一步处理。
  

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