CEC2024 | 唐小斌教授：影响破裂腹主动脉瘤预后的因素分析与解决方案
2024年10月31日—11月3日，备受瞩目的第十五届中国血管论坛（CEC2024）于北京盛大召开，国内外专家齐聚一堂共襄盛会。本次大会设置知名专家面对面、中青年专家论坛、学术专题讲座，病例直（录）播、外周血管介入前沿与争锋辩论赛、疑难病例大查房、复杂血管疾病、血管外科危重症管理、血管疾病治疗并发症处理及预防、外周器械新技术新疗法、下肢动脉减容规范化应用最新证据深度解读、国际专场@CEC等热点板块，全面展现最新的血管疾病诊疗方法和技术，为广大血管外科医务工作者及同道提供了一场内容丰富、高质量、高水平的学术盛宴。
本次大会期间，首都医科大学附属北京安贞医院唐小斌教授与各位专家同道分享讨论了《影响破裂腹主动脉瘤预后的因素分析与解决方案》。通过分析大量临床数据，对比了开放手术（OSR）和腔内修复（EVAR）两种治疗方式的效果，并提出了rAAA优化治疗流程和策略的建议。欢迎阅览。
演讲题目：
《影响破裂腹主动脉瘤预后
的因素分析与解决方案》
演讲嘉宾：
唐小斌教授
单位：
首都医科大学附属北京安贞医院
前
言
破裂腹主动脉瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm，rAAA）是一种情况凶险，危及生命的疾病，通常在破裂后短时间内即可造成致命性危险，原则上急诊手术是挽救患者生命的唯一手段，然而手术结果并不令人满意，其术后死亡率仍高达50%~80% 。开放手术（Open surgery repair，OSR）是治疗 rAAA 的主要治疗手段，但随着血管腔内修复术（Endovascular aneurysm repair，EVAR）的不断发展，急诊 EVRA 在 rAAA 的治疗中也起到重要作用。手术选择取决于患者的具体情况，如瘤体大小、位置、血流动力学及患者基础状态等。因此，这两种方法血管外科医生都需要掌握。
流行病学与疾病特点
1. 高死亡率：
rAAA死亡率高达50%-80%，约1/3患者在院外直接死亡
动脉瘤直径与破裂风险正相关（直径7-8 cm时年破裂率20%-40%，≥8 cm达30%-50%）
2. 危险因素：
高血压（62%）、男性（68.7%）、冠心病（22.3%）是常见合并症
术前血红蛋白显著降低（平均98.5±25.9 g/L），提示贫血可能加重病情
北京安贞医院数据
数据来源：
北京安贞医院近20年共收治179例rAAA。
治疗方式：
60例接受OSR(33.5%)，99例接受EVAR(55.3%)，20例未手术(11.2%)。
基线资料：
平均年龄68.9岁，男性占68.7%，高血压患者占62.0%，糖尿病患者占7.3%，冠心病患者占22.3%。
疗效对比：
总体救治成功率 69.3%。
30天生存率：OSR组78.3%，EVAR组77.8%，无统计学差异（P>0.05）。
围手术期循环不稳定：OSR组51.7%，EVAR组32.3%，EVAR组显著较低（P<0.05）。
并发症发生率：OSR组45.0%，EVAR组28.2%，EVAR组显著较低（P<0.05）。
住院天数：OSR组28.0天，EVAR组15.2天，EVAR组显著较短（P<0.05
ICU住院天数：OSR组11.3天，EVAR组6.9天，EVAR组显著较短（P<0.05）
Meta分析与临床研究结果
251736 名患者 (48909 EVAR 和 202827 开放手术，2019）
Meta分析：251,736名患者数据表明，EVAR在围手术期死亡率方面优于OSR，且并发症发生率和死亡率均较低。
RCT研究对比：多项RCT研究显示，EVAR与OSR在30天死亡率上无统计学差异，但观察性回顾研究显示，EVAR在30天死亡率上优于OSR。
指南推荐与临床决策
主流指南共识：
ESVS/SVS指南：推荐解剖条件合适者优先选择EVAR（Class I, Level B/C）。
NICE指南：建议结合中心经验，优先转诊至血管专科中心。
治疗策略与建议：
EVAR优先情况：解剖条件合适、循环维持困难时优先选择EVAR。
OSR优先情况：解剖条件差、后腹膜血肿范围广泛或者存在腔内治疗禁忌时优先选择OSR。
实际应用挑战：
需快速获取CTA评估解剖条件。
团队经验与多学科协作（麻醉、重症监护）至关重要。
对于解剖条件合适的 rAAA患者，腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular aortic repair，EVAR ）是指南推荐的首选治疗方案
Wanhainen A, V erzini F, V an Herzeele I, et al. European Society for V ascular Surgery (ESVS) 2019 clinical practice guidelines on the management of abdominal aorto-iliac artery aneurysms[J]. Eur J V asc Endovasc Surg, 2019, 57(1): 8-93.
Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for V ascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm[J]. J V asc Surg, 2018, 67(1): 2-77.
我们的观点：EVAR优先策略！
对于rAAA的治疗方法评价，无法做到完全的“随机对照研究”
EVAR 对腹主动脉解剖形态的要求
医学伦理的要求
对于rAAA的治疗，EVAR更具有微创优势
避免或减轻：缺血--再灌注损伤的发生和程度
rAAA的治疗策略
谨慎选择全麻方案和时机--患者于全身麻醉后，可能会进一步出现血流动力学的失稳!!!
目的是快速阻止出血
主动脉大球囊（Coda大球囊，COOK）梭形阻断（或全阻断）
在循环相对稳定的情况下再进行全身麻醉
rAAA治疗策略比较：OSR vs. EVAR
指标 | OSR | EVAR |
优势 | 根治性强，无需影像学支持 | 微创，围术期死亡风险低 |
劣势 | 创伤大，并发症多（心肺、肾衰） | 依赖解剖条件，无法清除后腹膜血肿 |
适用人群 | 解剖复杂或无法行EVAR者 | 解剖条件适合、需快速干预者 |
rAAA绿色通道与流程优化
★ 绿色通道建立
通过急诊接诊、快速诊断、术前准备和手术室直接进入，减少患者搬动和等待时间。
① rAAA抢救的主要流程及目的
*数据取自安贞医院近16-19年住院接受抢救的71例患者，20-21年由于疫情影响准备时间延长，此次未收纳入组，同时排除动脉炎及假性动脉瘤病例例。
② 术前流程优化的重要性
★ 术前管理
强调减少搬动、控制血压、监测生命体征等细节，以降低病情加重风险。
① 患者转运途中的细节
任何对患者的搬动及冲击均有可能诱发破裂加重！
减少过床(120、急诊室、ICU、手术室)
搬运的方法(避免腰腹受力，注意肢体的搬抬)
生命体征监测，血压控制于70-90mmHg 以下水平
患者主诉的改变，如排便/憋尿/腹痛突发加重等，均可能是病情进展的先兆
② rAAA诊断及评估的辅助检查
主动脉CTA：可用于诊断rAAA
利于观察动脉瘤解剖条件，判断手术方案
除非血流动力学极不稳定，否则尽快完善
腹部彩超：
超声对于腹主动脉瘤破裂的判断敏感度有限
超声探头对腹部的挤压及疼痛的刺激有可能诱发动脉瘤二次破裂。我中心观点认为应尽量避免！！！
术后管理
内漏处理：
EVAR治疗rAAA中内漏发生率约为16.3%，rAAA的各型内漏均有可能抢救无效或导致再次破裂的后果，需要积极选择补救办法 ！！
外科手术--结扎靶动脉、穿刺瘤腔栓塞
腹腔镜下--夹闭靶动脉
CT引导--经腰穿刺靶动脉栓塞术
经动脉途径--靶动脉栓塞术
应用凝血酶
应用生物蛋白胶(氰基丙烯酸正丁酯 NBCA，乙烯-乙烯醇共聚物ONYX等)
腹腔间隙综合征（ACS）：
rAAA 术后ACS发生率15%-20%，发生与未发生ACS患者围手术期死亡率67% vs 13%，死亡率高，需早期监测和处理！预防是成功的关键。
在所有因腹主动脉瘤破裂而接受开放或腔内治疗的患者中，建议监测腹内压力，以早期诊断和治疗腹内高压/腹腔隔室综合征。如果术后出现ACS，建议进行减压剖腹手术。在减压后的开放性腹部处理中，应考虑真空辅助闭合系统。
Wanhainen A, V erzini F, V an Herzeele I, et al. European Society for V ascular Surgery (ESVS) 2019 clinical practice guidelines on the management of abdominal aorto-iliac artery aneurysms[J]. Eur J V asc Endovasc Surg, 2019, 57(1): 8-93.
ACS治疗原则
连续监测腹腔压力
优化全身组织灌注，维护器官功能
非手术方法缓解腹腔高压
对顽固的腹腔高压，迅速手术减压
Grade I,II (IAP 12-20mmHg) 推荐保守治疗
Grade III,VI (IAP >20mmHg) 在药物治疗基础上，早期开腹减压
膀胱压测量及Abvier 腹压监测系统
Malbrain, M.L., et al., Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med, 2006
小结
EVAR是rAAA的一线选择，尤其在解剖条件允许时，可降低并发症并缩短康复时间。术后要更加关注内漏和ACS的预防。
OSR仍不可替代，适用于复杂病例或资源有限时。
治疗决策需结合患者具体情况、团队经验及实时资源进行综合判断和选择。
治疗流程优化：程序化rAAA抢救流程和绿色通道的建立可显著改善预后。
专家介绍
唐小斌教授
首都医科大学附属
北京安贞医院
血管外科中心副主任
师从于我国著名血管外科专家吴庆华教授和陈忠教授
中国医师协会血管外科医师分会常委兼总干事
中国医药教育协会血管外科专委会副主任委员
中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会副主任委员
北京医学会血管外科学分会副主任委员
北京医师协会血管外科专科医师分会副会长
美国血管外科协会Society for Vascular Surgery International (SVS)国际会员
《中华血管外科杂志》、《中华外科杂志》等六家杂志编委。