CEC2024 | 赵纪春教授：复杂胸腹主动脉瘤样病变的杂交手术治疗体会
2024年10月31日—11月3日，备受瞩目的第十五届中国血管论坛（CEC2024）于北京盛大召开，国内外专家齐聚一堂共襄盛会。本次大会设置知名专家面对面、中青年专家论坛、学术专题讲座，病例直（录）播、外周血管介入前沿与争锋辩论赛、疑难病例大查房、复杂血管疾病、血管外科危重症管理、血管疾病治疗并发症处理及预防、外周器械新技术新疗法、下肢动脉减容规范化应用最新证据深度解读、国际专场@CEC等热点板块，全面展现最新的血管疾病诊疗方法和技术，为广大血管外科医务工作者及同道提供了一场内容丰富、高质量、高水平的学术盛宴。
本次大会期间，四川大学华西医院血管外科赵纪春教授与各位专家同道分享讨论了《复杂胸腹主动脉瘤样病变的杂交手术治疗体会》。研究表明，杂交手术在治疗复杂胸腹主动脉瘤样病变中具有较高的安全性和有效性，术后短期和长期效果良好。尽管存在一定的并发症率和死亡率，但随着手术技术的进步和经验积累，杂交手术有望成为治疗复杂胸腹主动脉瘤样病变的重要选择。欢迎观看。
演讲题目：
《复杂胸腹主动脉瘤样病变的
杂交手术治疗体会》
演讲嘉宾：
赵纪春教授
单位：
四川大学华西医院血管外科
一
疾病背景
胸腹主动脉瘤是一种涉及胸主动脉和腹主动脉的病理状况，表现为动脉壁的异常扩张，当动脉瘤直径超过正常直径的1.5倍时，被称为胸腹主动脉瘤。这种病变可能导致严重的健康问题，包括动脉瘤破裂和相应的并发症。复杂胸腹主动脉瘤指的是临床中因为解剖、合并症等因素，难以通过传统技术治疗的动脉瘤。临床中常见于两种场景：一是症状性胸腹主动脉瘤；二是慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤。
关于TAAA的治疗指征指南中已明确界定，即当TAAA＞6cm，或年增长率＞10mm，或存在TAAA相关症状，应采取开放或腔内或杂交治疗。
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二
传统开放手术
TAAA目前的主要治疗手段还是传统开放手术，尤其对于＜50岁的年轻患者，开放手术可获得更好的远期获益。但此类手术需要熟练的外科手术技巧，以及高水平围术期麻醉管理和监护，且围术期并发症（围术期死亡、截瘫、肾衰竭等）也是不容忽视的问题。因此此类手术在国际上也主要集中在较大的心血管中心做。大中心的数据结果显示TAAA手术死亡率10.5%。并发症包括脑卒中、脊髓缺血、肾衰竭、呼吸衰竭及心梗。本文展示了三例胸腹主动脉瘤病例采用开刀手术的图片。术中广泛的手术创面以及复杂的血管吻合也体现了开刀手术的复杂性。
三
杂交手术
杂交手术通过开腹内脏动脉去分支化重建联合主动脉腔内覆膜支架修复，在一定程度上减少了传统开刀手术的创伤，对麻醉要求难度降低，且减少了术中内脏缺血、再灌注损伤以及术后截瘫风险。目前更常用于急诊病例的处理。但对于肥胖患者、瘤体太大影响肾动脉暴露以及存在副肾动脉病例，也会增加杂交手术难度。
慢性胸主动脉夹层动脉瘤的杂交手术更是充满挑战。主要原因是夹层动脉瘤累及范围长，直径也较大，而且多数患者往往近段曾植入支架，影响近端的阻断和吻合。
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四
华西医院血管外科经验(2008-2023)
病例特征
41例杂交手术（含8例马凡综合征），平均年龄46.5岁，最大瘤径101mm
急诊手术占比14.6%（6例），夹层动脉瘤占29.3%（12例）
手术策略
同期手术（75.6%）：内脏去分支+TEVAR一期完成
分期手术（24.4%）：内脏重建后1周内行TEVAR
入路选择：肾下腹主动脉（65.9%）、髂总动脉（29.3%）
临床结果
死亡率：30天7.3%（3例），1年12.2%（5例）
并发症：截瘫7.3%（3例）、肾衰4.9%（2例）、再干预4.9%（2例）
长期效果：5年生存率79.9%，免于再干预率73.3%
五
指南与循证依据
国际上，无论是指南抑或研究报道，均支持杂交手术在治疗复杂TAAA的有效性和潜在优势。
★ 2017年ESVS指南：
荐强度：Ⅱa类（低-中风险患者，动脉瘤>6cm或年增长>10mm时建议开放/杂交手术）
证据等级：C级（专家共识+小样本研究）
★ Meta分析支持：
开放手术死亡率与中心经验强相关（大中心死亡率5%-15%，非大中心翻倍）
杂交手术在急诊场景中展
★ 国际数据分析：
法兰克福医疗中心报道急诊杂交手术治疗TAAA的结果。文中纳入2007 -2013年30例患者，技术成功率100%。30天死亡率26.7%
华西医院 2021年报道了杂交手术行同期与分期的结果对比。结论：如动脉瘤稳定，推荐分期杂交，反之则推荐同期杂交。
德国国家数据库关于TAAA的数据：杂交手术相较于开刀手术、腔内手术在住院死亡率、多个并发症发生率方面更高
佛罗里达医学中心单中心结果：杂交手术的30天死亡率、截瘫发生率以及5年生存率方面，与开放手术、腔内手术对比无差异
2022北美复杂胸腹主动脉瘤去分支技术（NACAAD）注册研究：共208例患者，5年生存率以及免于再干预率均为61%，5年内脏动脉通畅率达90%。据此得出结论：在有经验的杂交手术中心，一般情况良好的TAAA患者行杂交手术的效果可比拟，甚至优于开刀或腔内手术
小结
尽管开刀手术仍是复杂TAAA的主流方式，但杂交手术展现出其有效性以及特有的优势。尤其适于急诊患者。
相较于开放手术，手术创伤减少、降低了对麻醉及辅助设备依赖，进而可能降低围术期并发症，提高生存率。
相较于全腔内手术，减少了相应支架的使用和改造，降低了手术费用，同时也提高了分支动脉的远期通畅性。
目前尚缺少关于复杂TAAA三种治疗方法大宗病例的对比研究。杂交技术的临床效果依赖于术者的经验积累、个体化患者选择，以及远期随访佐证。
专家介绍
赵纪春教授
四川大学华西医院
血管中心主任
主任医师
博士研究生导师
现任中国老年医学学会常务理事暨周围血管疾病管理分会会长
中国医师协会血管外科医师分会副会长
国家心血管病专业委员会血管外科专业委员会副主任委员
亚太血管学术联盟副理事长
中国研究型医院腹膜后与盆底疾病专业委员会副主任委员
中华医学会肿瘤学分会腹膜后肿瘤专业委员会委员
中华医学会血管外科学组委员
中国医疗保健国际交流促进会软组织肿瘤分会委员
四川省学术和技术带头人
四川省医师协会血管外科医师分会会长
四川省医学会血管外科学组组长
《中国修复与重建杂志》编委，《中国普外基础与临床杂志》副主编，《中国血管外科杂志（电子版）》副主编，《中华血管外科杂志》副总编，《血管与腔内血管外科杂志》副主编
先后承担国家、教育部、四川省科研项目和多个国际多中心临床研究项目。获四川省科技进步成果一等奖三项，二等奖一项，华夏医学三等奖一项。在国内外发表学术论文200余篇， SCI杂志收录86篇。
在血管外科疾病诊断、手术和微创腔内血管治疗方面尤其在腹主动脉瘤外科和腔内修复，外科和腔内杂交技术治疗胸腹主动脉瘤和夹层，复杂颈动脉体瘤外科治疗，累及大血管的腹膜后肿瘤切除以及肝移植血管重建方面处于国内外先进水平。