【病例分享】赵鹏教授：一例行双侧肾动脉支架植入术的双侧肾动脉狭窄病例
作者：赵鹏
北京大学国际医院
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病史特点
患者女，72岁，因“发现血肌酐升高3年”入院。
现病史：患者3年前体检发现血肌酐升高，半年前就诊肾内科，检查发现双侧肾动脉狭窄，血肌酐141μmol/L，就诊我科门诊，CTA提示：双肾动脉近段重度狭窄。现为进一步诊治收入我科。
既往史：高血压10年，服用硝苯地平血压控制可，近5年血压再次升高，加用美托洛尔仍控制不佳，收缩压在190mm左右，加用厄贝沙坦收缩压可降至150mmHg左右；糖耐量异常；高血脂症；心脏瓣膜术后。
个人史：吸烟40年，每日30支，未戒烟。
专科查体：腹软，无压痛，脐周听诊闻及血管杂音，双侧股动脉搏动可及。
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辅助检查与诊断
肾动脉彩超：双肾动脉起始部管腔显示欠清楚，管壁回声增强、增厚。左肾动脉起始部收缩期峰值流速约304cm/s，右肾动脉起始部收缩期峰值流速约225cm/s，提示双肾动脉管腔狭窄。双肾叶间动脉血流频谱呈低速低搏动性。
肾动态显像：GFR：左肾14 ，右肾16，总肾30；肾血流灌注减低，功能受损。
肾动脉CTA：双侧可见副肾动脉，双肾动脉起始部可见钙化斑块，双侧肾动脉及左侧副肾动脉近段重度狭窄。左髂总动脉夹层。
入院诊断：肾动脉狭窄（双侧）、高血压、肾功能不全、髂总动脉夹层（左侧）、高脂血症、糖耐量异常、心脏瓣膜术后
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手术方案
双侧肾动脉球囊扩张+支架植入术
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手术过程
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局麻后穿刺右股总动脉并置入7F血管鞘。腹主动脉造影示：腹主动脉管腔不光滑，左侧髂总动脉管腔增粗，双侧肾动脉管腔重度狭窄，右侧可见副肾动脉，左侧副肾动脉显示不清。
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全身肝素化，7F RDC配合4F Sim1导管选入右肾动脉，（4mm-20mm）Aviator Plus球囊预扩，植入（6mm-18mm）Palmaz Blue支架。
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7F RDC配合4F Sim1导管选入左肾动脉，（4mm-20mm）Aviator Plus球囊尝试送入左肾动脉困难，更换（2mm-15mm）Gateway球囊后成功送入左肾动脉并完成预扩，植入（5mm-18mm）Palmaz Blue支架。
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复查造影：支架位置及形态满意，未见明显残余狭窄，双侧肾动脉及分支血流通畅。
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7F Exoseal封堵器闭合右股总动脉穿刺点，右股动脉压迫器加压固定，术毕。
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术后情况
术后降压方案改为拜新同30mg QD，术后1个月随访，血压控制在100-120/70-80mmHg，血肌酐135μmol/L。
病例总结及手术体会
1、肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）是引起高血压和（或）肾功能不全的重要原因之一，如果未予适当治疗，病情往往进行性加重，血压不能得到有效控制，部分肾动脉从狭窄变为闭塞，肾功能逐渐恶化，部分患者因此进入终末期肾病。
本例患者RAS诊断明确，伴有难以控制的高血压和肾功能不全。
2、药物降压是肾血管性高血压的基础治疗，钙拮抗剂是治疗肾血管性高血压的安全有效药物。ACEI/ARB是最有针对性的降压药物，对大部分患者推荐使用，但这类药物有可能使单功能肾或双侧RAS患者的肾功能恶化。
本例患者术前降压药物不建议使用厄贝沙坦。
3、RAS血管重建的主要目标：改善高血压，预防高血压所致并发症，改善肾功能，甚至有可能免于透析。目前经皮介入治疗作为肾动脉血管重建的首选方法，但能否保护肾功能仍存较大争议。指南建议粥样硬化性RAS要获得满意的血管重建和减少再狭窄率应常规使用支架植入。对直径<4mm，供血范围较小的副肾动脉狭窄，并不建议行血管重建治疗。
本例患者行双肾动脉狭窄，行球囊扩张支架植入术，左副肾动脉狭窄未予处理，术后血压得到有效控制，但肾功能是否改善仍需长期随访。
4、Palmaz Blue支架具有显影性佳、短缩率低、低外径和柔顺性高等优点，直径范围在4-7mm，适用于肾动脉狭窄的介入治疗。Aviator Plus球囊是一款快速交换球囊，直径范围在4-7mm，可配合Palmaz Blue支架使用。
作者简介
赵 鹏教授
北京大学国际医院介入血管外科主治医师
学术任职：
中国微循环学会静脉曲张学组委员
中国血管瘤血管畸形联盟委员
中国非公立医疗机构协会血管外科专业委员会委员
北京肿瘤学会介入专业委员会