CEC 2025 | 张玮教授：颈动脉慢性完全闭塞性病变治疗原则的争议性问题
2025年11月6日—9日，由中国人民解放军总医院第一医学中心、复旦大学附属中山医院、首都医科大学附属北京安贞医院、海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会、中国研究型医院学会血管医学专业委员会、北京博瑞血管健康公益基金会共同主办，中国人民解放军总医院第一医学中心，北京鼎瑞聚鑫科技有限公司承办的第十六届中国血管论坛（CEC2025）在北京隆重召开。本次盛会全面展现最新的血管疾病诊疗方法和技术，为广大血管外科医务工作者及同道呈现了一场内容丰富、高质量、高水平的学术盛宴，共话学科发展的崭新未来！欢迎阅读。
演讲题目：
《颈动脉慢性完全闭塞性病变治疗原则的
争议性问题》
演讲嘉宾：
张玮教授
单位：
首都医学科学创新中心
首都医科大学附属北京安贞医院
超越卒中预防：CCAO诊疗的范式转移--从类淋巴系统机制到认知功能干预的再思考
在血管外科的临床决策中，颈动脉慢性完全闭塞（CCAO）的诊疗一直存在着明显的二元对立：症状性患者积极干预，无症状患者保守治疗。
面对“无症状性CCAO是否应该干预”这一核心争议，传统的“卒中预防”逻辑正在遭遇挑战。基于最新的类淋巴系统（Glymphatic System）理论与动脉搏动机制研究，医学界开始重新审视：所谓的“无症状”，是否只是因为我们忽略了“认知功能障碍”这一隐匿的终点？
本文将深入剖析这一前沿学术观点，从基础机制到临床证据，为您复盘这场关于CCAO诊疗未来的深度思辨。
现状审视：
指南的局限与“无症状”的盲区
1
诊疗现状的两极分化
慢性颈动脉闭塞：结合患者的临床症状与影像学资料，病程超过4周的颈动脉闭塞。
根据现有的解剖分型（Parthenis分型与Hasan分型）和发病机制（70%为动脉粥样硬化），CCAO的治疗在症状性与无症状性患者之间存在着巨大的鸿沟。
症状性患者： 争议较小。多项研究（包括团队发表的Meta分析）显示，对于症状性患者，无论是EC-IC搭桥、CAS还是复合手术，其开通手术的中长期获益均优于单纯药物治疗（BMT）。药物治疗组在中远期随访中（>1年）的卒中和死亡率接近20%。
图：22 篇文献， 1193 例患者，症状性 CCAO的治疗中，单纯 BMT 与中长期卒中和死亡的最高风险相关。根据操作者的专业技能和患者的解剖结构，考虑选择 EC-IC 搭桥手术或CEA + CAS 或为治疗方法。
无症状患者：国内外指南（如ESVS、SVS及中国专家共识）对于无症状性CCAO的推荐意见高度一致：不建议进行手术或腔内干预，仅推荐最佳药物治疗（BMT）。然而，这一推荐意见的等级往往较低（通常为III级推荐，C级证据），其理论基础主要基于“专家共识”而非高等级RCT研究。更关键的是，现有指南的临床终点过度聚焦于“缺血性卒中”的预防。
2
定义的缺陷
当前的临床定义存在一个巨大的逻辑漏洞：
传统标准： 只要患者没有发生脑梗死、没有TIA发作，即被定义为“无症状”。
现实情况： 大量患者虽然未发生卒中，却可能正遭受认知功能下降、记忆力减退、执行功能障碍的困扰。
如果CCAO导致了大脑的慢性缺血和“排污”不畅，进而引发认知衰退，那么单纯以“防中风”为目标的治疗策略，是否显得过于狭隘？
机制溯源：类淋巴系统 --
连接血管闭塞与认知障碍的桥梁
要理解为何颈动脉闭塞会影响认知，必须引入近年来神经科学领域的重大发现——类淋巴系统。
图：类淋巴系统
★ 大脑的“排污泵”机制
大脑并没有传统的淋巴管来清理代谢废物，而是依赖于类淋巴系统。
工作原理： 脑脊液（CSF）顺着动脉周围的血管旁间隙（PVS）流入脑实质，与组织间液（ISF）混合，带走代谢废物（如Tau和β-淀粉样蛋白），最后沿静脉周围间隙排出。
驱动力： 这一流程的核心驱动力并非心脏直接泵血，而是动脉的搏动（Arterial Pulsatility）。
图：类淋巴系统
★ CCAO的破坏力
当颈动脉发生慢性完全闭塞，血流动力学发生了根本性改变：
搏动减弱： 闭塞远端的动脉搏动显著减弱，失去了推动脑脊液进入脑实质的“泵”力。
排污受阻： 类淋巴系统的引流功能受损，导致代谢废物在脑内堆积。
后果： 长期的代谢废物堆积引发神经炎症及其它神经毒性反应，最终导致认知功能障碍甚至血管性痴呆。
佐证： 这一机制也解释了为何房颤（AF）患者同样存在认知下降风险。房颤导致心脏射血分数波动，引起异常的脑动脉搏动模式，同样会损伤类淋巴系统的功能。
图：减弱动脉搏动可以减缓脑脊液示踪剂进入和通过大脑皮层的速度；脑脊液的流速是与心动周期相关的脉冲信号，与动脉搏动速度相匹配，当血压升高和动脉搏动减弱时，PVS中的反流也会增加
科学实证：
从动物模型看“隐匿性损伤”
为了验证“CCAO导致认知障碍”的假说，研究团队构建了严谨的动物实验模型，并进行了行为学验证。
01
模型构建的突破
研究团队成功建立了慢性颈动脉闭塞（CCAO）小鼠模型。
难点： 需要区分急性和慢性过程，避免急性血栓导致的大面积脑梗死（这会直接致死或造成明显神经功能缺损）。
结果： 术后1周表现为狭窄，术后1个月实现完全闭塞，且小鼠未出现急性卒中表现，模拟了人类的“无症状”慢性病程。
图：小鼠CCAO模型建立
02
行为学实验的“铁证”
通过两种经典的行为学测试，直观展示了闭塞对大脑功能的损害：
孔板实验（Hole Board Test）：
现象： CCAO组小鼠在受到刺激后，找到逃生孔的潜伏期显著延长，且频繁探错孔。
解读： 这表明其空间记忆能力和学习能力受到了显著损害。
旷场实验（Open Field Test）：
现象： 正常小鼠喜欢探索开阔场地的中心区域（好奇心），而CCAO组小鼠表现出明显的“贴壁行为”（Thigmotaxis），倾向于待在阴暗的角落。
解读： 这反映了其探索欲望降低及认知退缩，类似于人类的认知功能下降。
临床启示：
我们是否需要重新定义“干预指征”？
基于上述基础与临床研究，对于CCAO的诊疗策略提出了新的思考维度：
评估体系的升级
未来的CCAO评估不能仅靠血管影像（看通不通），必须引入：
多模态影像： 评估类淋巴系统的引流效率（如DTI-ALPS指数）。
神经心理学量表： 精细化评估认知域（记忆、执行、视空间等），而不仅仅是看mRS评分。
生物标记物： 检测脑脊液或血液中的神经炎症及代谢产物。
干预策略的博弈
虽然目前指南不推荐干预，但随着技术的进步（如更先进的开通技术、脑保护装置），我们需要重新计算风险/获益比：
获益端： 如果开通血管不仅能预防卒中，还能恢复动脉搏动、改善类淋巴引流、逆转认知衰退，那么获益将成倍增加。
风险端： 随着杂交手术及腔内技术的成熟，手术并发症正在降低。
结语
“有争议的问题并不是说我们就只是讲争议，我们要想解决的办法。”
这不仅是技术的革新，更是理念的跃迁。从关注“血管的通畅”到关注“大脑的功能”，我们对CCAO的治疗正在从单纯的“修路”走向对“大脑生态环境”的维护。
在获得确凿证据之前，我们不能盲目激进，但也不能固步自封。对于那些虽然“无卒中”，但已出现明显认知减退的CCAO患者，或许正是那些需要我们通过科学研究去重新定义的“症状性”患者。
专家简介
张玮教授
首都医科大学讲席教授，血管外科学系主任
首都医学科学创新中心心血管疾病研究室主任
首都医科大学附属北京安贞医院血管外科首席专家
清华大学杰出访问教授
华盛顿大学医学院临床教授
美国血管外科学会杰出会员