CEC 2025 | 蒋雄京教授：血流储备分数指导的粥样硬化性肾动脉狭窄的腔内治疗研究：覆膜支架与金属裸支架前瞻性随机对照
2025年11月6日--9日第十六届中国血管论坛（CEC2025）在北京隆重召开。本次盛会全面展现最新的血管疾病诊疗方法和技术，为广大血管外科医务工作者及同道呈现了一场内容丰富、高质量、高水平的学术盛宴，共话学科发展的崭新未来！欢迎阅读。
演讲题目：
《血流储备分数指导的粥样硬化性肾动脉狭窄的
腔内治疗研究：覆膜支架与金属裸支架前瞻性
随机对照》
演讲嘉宾：
蒋雄京教授
单位：
中国医学科学院阜外医院
破解肾动脉狭窄介入困局：从“凭影像”到“重功能”，中国方案引领新方向
在血管外科领域，肾动脉狭窄（Renal Artery Stenosis, RAS）的介入治疗曾一度陷入“冰点”。国际上几项大型随机对照试验（如ASTRAL、CORAL研究）的阴性结果，让业界对支架植入的价值产生了广泛质疑。然而，面对我国高达300万至900万的潜在患者群体，以及每年不足2万例的确诊率所折射出的巨大漏诊、误诊问题，我们真的应该就此放弃介入治疗吗？答案显然是否定的。
在CEC2025学术会议上，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院的蒋雄京教授及其团队，基于其近25年、超5700例的丰富临床经验，为我们揭示了当前RAS介入困境的根源，并系统性地提出了以功能学评估为核心、精准筛选患者的中国解决方案，为这一领域注入了新的活力。
一
中西方病因迥异，精准诊断是前提
在相关的研究中报告，欧美RAS患者的病因主要是：动脉粥样硬化（约90%），纤维肌性结构不良（<10%），而中国RAS患者的病因构成与欧美存在显著差异。根据阜外医院对1999年至2014年间2047例RAS患者的回顾性分析，我国RAS的三大病因依次为：
动脉粥样硬化（Atherosclerosis, AS）：占比高达81.5%，是绝对主流。
大动脉炎（Takayasu Arteritis, TA）：占比12.7%，这在欧美极为罕见。
纤维肌性发育不良（Fibromuscular Dysplasia, FMD）：占比4.2%。
这种差异直接决定了诊疗策略的不同。尤其值得注意的是年龄和性别的影响：在40岁以下的患者中，大动脉炎是首要病因；而在40岁以上人群中，动脉粥样硬化则占据绝对主导地位（94.7%）。因此，对于一位年轻的女性高血压患者，我们必须高度警惕大动脉炎的可能性，而非简单套用针对老年动脉粥样硬化的诊疗路径。
二
反思国际研究，找准失败症结
粥样硬化性RAS 的血运重建治疗适应症和时机选择是RAS 领域的研究热点。近年随机对照试验（如ASTRAL、STAR和CORAL研究）未能证实支架植入优于最佳药物治疗的效果。
当前RAS介入领域存在的问题：
当前的RCT患者选择不当，根据造影的形态学狭窄程度排除了重度狭窄的患者，纳入了部分没有功能学意义的肾动脉狭窄患者；介入手术质量偏低，手术成功率低，并发症发生率偏高。
肾动脉造影的形态学狭窄程度是当前RAS介入的主流指征，缺乏肾动脉狭窄功能学评价指标。
RAS介入治疗目前主流选择植入金属裸支架，裸支架在植入过程中可能挤压粥样硬化斑块，造成斑块及胆固醇晶体脱落，加剧肾脏损害
反观我们自己的实践，在累计近4700例的手术中，技术成功率高达99.8%，操作并发症率仅为1.25%，围手术期死亡率低至0.05%。更重要的是，临床有效率（定义为血压显著下降和/或肾功能改善）达到了88.6%。这一鲜明对比充分说明，成功的介入治疗高度依赖于精准的患者筛选和精湛的手术技术。
三
超越造影：构建多维功能学评估体系
要破解“该不该做”的难题，就必须摒弃单一依赖造影的模式，转向综合性的功能学评估。理想的评估应涵盖以下几个维度：
肾功能评估：不仅要关注整体肾功能（如血肌酐、eGFR），更要重视分肾功能。通过同位素肾动态显像等手段，评估患侧肾脏的肾小球滤过率（GFR）是否显著下降。若患肾已大面积坏死、皮质严重萎缩，则介入治疗的意义不大。
图：肾动脉狭窄的功能评估
图：肾脏核磁共振成像；肾脏血氧水平依赖磁共振成像
血流动力学评估：这是当前的研究热点和未来方向。其中，血流储备分数（Fractional Flow Reserve, FFR） 尤为引人注目。FFR通过压力导丝直接测量狭窄远端与主动脉的压力比值，能客观反映狭窄对肾脏血流灌注的实际影响。已有初步研究表明，以FFR<0.80作为介入阈值，能显著提高治疗的有效率。
四
中国方案
FFR指导下的前瞻性多中心研究启动
基于上述理念，阜外医院团队早在2017年就提出了RAS介入的专家共识，并与2022年AHA发布的科学声明高度一致。如今，正将理论付诸实践，牵头开展一项前瞻性、多中心、随机对照研究，旨在为“中国方案”提供最高级别的循证医学证据。
该研究的核心设计如下：
入组标准：动脉粥样硬化性RAS，造影狭窄≥60%。
核心干预：所有患者均进行FFR检测。
FFR≥0.80组：接受最佳药物治疗。
FFR<0.80组：被随机分为两组，分别接受金属裸支架（BMS）或覆膜支架（CS）植入，并联合最佳药物治疗。
研究终点：主要终点为术后12个月的动态血压、降压药负荷及eGFR的变化；次要终点包括支架通畅率及心、脑、肾不良事件发生率。
这项研究不仅验证了FFR作为适应症标准的价值，还前瞻性地比较了两种支架的优劣。相较于传统的金属裸支架，覆膜支架理论上具有减少斑块脱落导致的远端栓塞、降低再狭窄率、减少血管穿孔等并发症的潜在优势，有望进一步提升手术的安全性和有效性。
展望未来：精准介入，惠及患者
肾动脉狭窄的介入治疗从未过时，只是需要我们以更科学、更精准的方式去实践。从“见狭窄就治”到“功能学指导下的精准干预”，这不仅是技术的迭代，更是理念的革新。阜外医院团队提出的这套整合了解剖、功能、临床指征的综合评估体系，特别是即将开展的FFR指导下的多中心RCT研究，有望为全球RAS的诊疗提供宝贵的“中国智慧”和“中国方案”。
我们期待更多有志同道合的血管外科同道加入这项研究，共同推动肾动脉狭窄介入治疗走向一个更规范、更有效、更安全的新时代，最终让更多被漏诊、误诊的患者获得及时、恰当的救治。
专家简介
蒋雄京教授
中国医学科学院阜外医院血管中心副主任、血管中心一病区主任、主任医师
亚太介入心脏学会外周血管病组常委
中国高血压联盟常务理事，副秘书长
亚太介入心脏学会外周血管病组常委
中华高血压杂志常务编委
国际高血压学会会员
美国高血压学会会员
北京医师协会心血管病分会常务理事
中国医促会血管疾病高血压分会主任委员
国际血管内介入治疗专家学会（ISES）专家
中国循环杂志编委，中华医学杂志（中英文版）编委