CEC 2025 | 张岚教授：肾移植术后内瘘的处理和决策
2025年11月6日--9日第十六届中国血管论坛（CEC2025）在北京隆重召开。本次盛会全面展现最新的血管疾病诊疗方法和技术，为广大血管外科医务工作者及同道呈现了一场内容丰富、高质量、高水平的学术盛宴，共话学科发展的崭新未来！欢迎阅读。
演讲题目：
《肾移植术后内瘘的处理和决策》
演讲嘉宾：
张岚教授
单位：
上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科
肾移植后内瘘该何去何从？——高流量AVF管理的循证决策与外科策略
对于终末期肾病患者而言，动静脉内瘘（AVF）是维系生命的“生命线”。然而，当患者成功接受肾移植、重获新生后，这条曾经的“功臣”却可能摇身一变，成为威胁心血管健康的“隐形杀手”。在临床实践中，面对肾移植术后稳定的患者，我们究竟该如何处理其高流量AVF？是简单结扎了事，还是需要更精细的个体化策略？
本文将结合最新循证医学证据与外科实践经验，为血管外科同道们梳理一条清晰、专业的决策路径。
问题的根源：高流量AVF
——移植后的心血管“负担”
肾移植无疑是治疗终末期肾病的金标准，能显著改善患者的生活质量和长期生存率。然而，心血管疾病依然是肾移植受者死亡的首要原因。这其中，长期透析建立的高流量AVF扮演了不容忽视的角色。
病理生理机制复杂而深远：
容量超负荷与心脏重塑：AVF降低平均动脉压，导致器官灌注不足和肾素-血管紧张素-醛固酮轴过度激活，引发心脏重塑。
血流动力学紊乱： AVF建立后静脉系统会暴露于动脉压力和流速，导致血流剪切力增加，导致静脉血管腔扩大，引起AVF高流量-管腔扩张正反馈；AVF高血流量导致容量超负荷会导致肺动脉高压、心脏肥大、射血分数下降，最终导致心力衰竭。
基础疾病叠加： 肾功能不全导致血管炎症、钙化及代谢异常，透析导致血小板功能紊乱及补体系统激活，诱导血栓。这些因素与AVF的高流量效应叠加，共同构成了移植后心血管事件的高危土壤。
循证之问：关瘘，真的能带来获益吗？
为何关闭动静脉内瘘：美观因素；移植术后内瘘并发症；左心肥厚与心功能不全；通路窃血综合征；通路血管瘤与血栓。
为何保留动静脉内瘘：移植肾失功风险；费用相关问题等。
系统评价：2024年发表一项动静脉瘘关瘘对肾移植患者高输出量心力衰竭影响的系统评价，研究共纳入 16 项研究，涉18,735 名受试者，研究指出AVF流量>1500ml/min ，或AVF流量/心输出量>0.3的肾移植患者心衰风险高，应考虑AVF关瘘。（Yasir MB, 2024）
精准决策：Who, When to Close?
★ Who to Close?（关瘘的适应证）
移植肾功能良好；
高流量AVF（AVF流量>1.5-2L/min或AVF流量/心输出量>0.3）；
高输出量心衰的症状及体征；
无高输出量心衰的症状及体征，但存在导致心衰的高风险因素；
其他通路并发症。
★ When to Close?（关瘘的时机）
肾移植患者何时建议关闭动静脉内瘘？
肾移植患者肾功能稳定（eGFR>30，3-6个月）
当前临床研究选择干预时机多为肾移植术后至少6-12个月
肾移植患者动静脉内瘘关瘘后随访多久？
移植肾失功(三分之一移植患者在 5 年内需要再次进行透析)
动静脉内瘘关瘘远期并发症(血栓形成、动脉瘤样扩张)。
外科之道：How to Close?
—不止简单结扎
★ 单纯结扎：简单但遗留问题
2024年一项回顾性研究显示，单纯结扎术后动脉瘤发生率为4.3%，血栓发生率为10.8%，且可能存在“大瘤变小结节”、局部膨出影响美观等问题（Transplantation Proceedings, 2024）。
简单结扎的困境：
动脉瘤风险： 结扎后，近心端压力骤降，但吻合口及近端静脉段仍承受高压，易导致局部瘤样扩张，甚至形成新的动脉瘤。
血栓形成： 血流停滞增加了血栓形成的风险。
美观问题： 巨大的瘤体无法回缩，仅结扎无法解决局部隆起的外观问题。
★ 减流术：控制流量，减轻负荷
使用人工血管（如6mm）进行限流，可将平均流量从约3000 ml/min降至1000 ml/min左右，显著改善患者心功能分级（Janeckova J, 2024）。
★ 动脉瘤切除+动脉重建：解剖还原彻底治疗
对于瘤样扩张明显、伴钙化或狭窄的病例，本中心采用瘤体切除+上肢动脉重建术，旨在恢复原有动脉解剖结构，减少复发与并发症。
本中心经验（2019年起随访）：中位随访2年；无动脉瘤复发；无新发心衰事件。
小结与建议
高流量AVF是移植后心功能受损的重要因素，尤其对于流量＞1500 ml/min或存在心衰高危因素者，建议积极评估关瘘。
关瘘时机应在移植后12个月，肾功能稳定3-6个月后进行。
术式选择需综合考量：
单纯结扎适用于瘘管结构简单、无显著扩张者；
减流术适用于需控制流量但仍保留通路结构者；
动脉重建适用于瘤样扩张明显、伴狭窄或钙化者。
专家简介
张岚教授
上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科科主任、主任医师，博士生导师
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中国医疗保健国际交流促进会血管外科学分会副主任委员
中国老年医学学会周围血管疾病管理分会副会长
中国医师协会血管外科医师分会常务委员
中华医学会外科学分会血管外科学组委员
上海市医师协会血管外科医师分会副会长
上海市医学会血管外科专科分会副主任委员
从事血管外科临床工作与基础研究三十余年，熟练掌握微血管吻合技术，开展下肢深静脉瓣膜重建术、静脉腔内激光灼闭术、动脉旁路转流术、动脉内膜剥脱术、动静脉瘘血管通路术、肢体血管重建术、血管瘤切除重建术以及动脉疾病、静脉疾病的微创腔内介入诊治。2009年作为访问学者进修于加拿大西安大略大学，2012年获得上海市教委资助，作为高级访问学者于美国辛辛那提大学心血管研究中心和美国乔治亚摄政大学血管生物学中心进修学习。
擅长动脉粥样硬化闭塞性疾病、脉管炎、动脉瘤、下肢静脉功能不全、深静脉血栓形成和尿毒症病人血透通路建立的诊断、手术及微创腔内介入治疗。