CEC 2025 | 殷敏毅教授：IVUS引导下股腘动脉钙化病变腔内治疗：何时特殊球囊&何时减容治疗？
2025年11月6日--9日第十六届中国血管论坛（CEC2025）在北京隆重召开。本次盛会全面展现最新的血管疾病诊疗方法和技术，为广大血管外科医务工作者及同道呈现了一场内容丰富、高质量、高水平的学术盛宴，共话学科发展的崭新未来！欢迎阅读。
演讲题目：
《IVUS引导下股腘动脉钙化病变腔内治疗：
何时特殊球囊&何时减容治疗？》
演讲嘉宾：
殷敏毅教授
单位：
上海交通大学医学院附属第九人民医院
基于钙化分层的个体化策略中期结果公布
近年来，血管腔内治疗技术不断发展，血管准备理念日益受到重视。尤其对于下肢动脉钙化病变，良好的血管准备是确保后续药物涂层球囊(DCB)疗效和减少支架植入的关键环节。然而，面对多样化的腔内治疗器械——从刻痕球囊、巧克力球囊到各种减容设备，临床医师常面临"何时选择特殊球囊，何时进行减容治疗"的困境。最近，上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科团队完成了一项前瞻性研究，基于PACSS钙化分级制定个体化治疗策略，并公布了中期随访结果。本文将为您详细解读这一研究数据及其临床意义。
【研究背景】钙化病变处理的临床困境
目前，针对股腘动脉钙化病变的腔内治疗主要分为两大类：
第一类：斑块修饰——采用特殊球囊（如刻痕球囊、切割球囊、巧克力球囊等）。这类治疗操作相对简便，性价比高，包括巴德球囊、美敦力巧克力球囊，以及国产鼎科切割高压球囊等。
第二类：斑块减容——使用减容器械（如定向斑块切除Hawk、Jetstream、准分子激光等）。这类器械操作复杂，成本较高，但对重度钙化病变具有独特优势
然而，临床上长期缺乏比较“斑块修饰优先”与“斑块减容优先”两种策略的研究数据，难以形成标准化的治疗路径。
【研究设计】基于钙化分层的个体化策略
本研究纳入了2023年1月至2024年12月的股腘动脉钙化病变患者，根据PACSS钙化分级制定个体化治疗策略：
轻度钙化（PACSS 1级）
策略：刻痕球囊治疗优先
定义：钙化长度＜5cm，单侧，＜180度
中度钙化（PACSS 2-3级）
策略：刻痕球囊+补救性减容
定义：双侧180度钙化但＜5cm，或单侧钙化但＞5cm
具体操作：先以刻痕球囊扩张，若IVUS评估显示管腔回缩或血流显影不佳，则启动补救性减容
重度钙化（PACSS 4级）
策略：一期减容治疗优先
定义：双侧180度钙化且长度＞5cm
直接选择减容器械，不考虑单纯球囊扩张
纳入与排除标准：
纳入标准：
年龄＞18岁
Rutherford 2-6级下肢缺血
DSA/CTA证实股腘动脉粥样硬化性狭窄或闭塞
存在钙化病变且可根据PACSS标准分级
采用本研究定义的个体化策略治疗
至少有一支膝下动脉通畅
术后随访≥12个月
排除标准：
靶病变既往接受介入或手术治疗
急性肢体缺血
非动脉粥样硬化性病变（如血管炎、栓塞）
严重造影剂过敏或肾功能不全（eGFR＜30 ml/min/1.73m²）
随访数据不完整或丢失
主要终点：评估基于钙化分层的个体化策略1年一期通畅率
次要终点：评估即时管腔获得与技术成功率，1年二期通畅率、靶病变血运重建率、无截肢生存率及患者生存率，并记录围手术期及随访期不良事件。
【IVUS的关键作用】精准评估指导决策
本研究中，IVUS发挥了不可替代的作用，主要体现在两个方面：
精确选择球囊直径：IVUS可清晰显示血管真实直径，为球囊选择提供精准依据。
判断导丝位置：对于完全闭塞或高钙化病变，在决定使用减容器械前，IVUS可精准评估导丝是否走在真腔。即使部分节段走在内膜下，也可避开该区域，仅对真腔内部分进行减容，避免并发症。
典型病例展示
病例一：轻度钙化--刻痕球囊治疗
患者为腘动脉钙化病变，术前评估为轻度钙化。术中采用鼎科6mm×80mm刻痕球囊扩张。IVUS评估显示理想管腔获得，造影显影良好，无需补救治疗。术后常规使用DCB。
病例二：中度钙化--刻痕球囊+补救性减容
患者为中重度（2-3级）钙化。先以刻痕球囊扩张，但术后血流显影不佳。IVUS显示管腔内钙化明显，遂启动补救性减容，使用Jetstream 2.4mm减容器械。减容后再次造影，管腔显影明显改善。
病例三：重度钙化--一期减容治疗
患者为多节段长段钙化（PACSS 4级）。直接采用激光减容（Turbo-Elite 2.3mm），减容后局部出现明显弹性回缩伴夹层，最终在局部植入短支架（Innova 6mm×80mm）解决问题。整个病变长度20cm，仅以短支架处理关键部位，最大限度减少支架植入。
【研究结果】令人鼓舞的中期数据
研究共纳入203例患者，平均年龄72.4岁，65%为男性，76.8%合并糖尿病。基线特征显示，三组间病变长度和慢性完全闭塞比例存在显著差异(P<0.01)，重度钙化组病变更长(135.8±58.3mm)且闭塞率更高(85.0%)。
即时手术效果
平均管腔获得2.51±0.73mm，重度钙化组最高(2.75±0.88mm)
残余狭窄<30%比例高达99.0%
总体补救支架置入率仅为8.9%，但三组间存在差异(轻度3.5% vs 重度17.5%)
中度钙化组中有41.0%需要联合补救性减容
操作相关并发症率低(4.4%)
中期随访结果（中位随访12.3个月）
总体一期通畅率81.5%，二期通畅率92.3%
三组一期通畅率存在显著差异(轻度85.2% vs 中度79.1% vs 重度72.8%, P=0.012)
靶病变血运重建(TLR)率14.3%，重度钙化组显著高于轻中度组(27.5% vs 8.2%-14.1%, P=0.009)
保肢率达98.0%，无截肢生存率良好
患者生存率91.6%，主要死因为心脑血管事件，与靶病变无关
多因素Cox回归分析显示，重度钙化(HR=2.85, 95%CI 1.42-5.72, P=0.003)、病变长度>15cm(HR=2.10, 95%CI 1.18-3.74, P=0.012)和糖尿病(HR=1.92, 95%CI 1.05-3.52, P=0.035)是影响1年一期通畅率的独立危险因素。而年龄>75岁、慢性完全闭塞和支架植入在本研究中未显示显著影响。这表明，只要评估准确、选择合适的治疗方式，即使是CTO病变也能取得良好效果。
【临床体会与策略建议】
基于本研究结果，总结以下几点体会：
个体化策略效果确切：基于PACSS分级的个体化介入策略可获得良好的腔内治疗效果，1年一期通畅率达81.5%，补救支架率仅8.9%，证明该策略具有临床实用价值。
轻中度钙化：刻痕球囊可作为首选，对于轻至中度钙化病变，刻痕球囊作为首选治疗方案具有多重优势：操作简便、疗效确切、成本效益高；即使对于中度钙化，也可先尝试刻痕球囊，根据扩张后效果决定是否需要补救性减容。这种“先简后繁”的策略可在保证疗效的同时优化医疗资源使用。
IVUS的价值不可替代：本研究中IVUS的精准评估是决策的关键支撑。如果没有IVUS，也可通过造影观察血流情况作为替代判断依据，但精准度会有所下降。
重度钙化仍需积极干预：虽然重度钙化组通畅率相对较低（72.8%），但考虑到该组病变的复杂程度，这一结果仍属满意。对于重度钙化，一期减容策略合理，必要时可接受局限性支架植入。
未来展望：随着震波球囊等新器械的应用，对于中膜钙化的处理将有更多选择。后续研究可将这类新型器械纳入治疗策略，进一步优化钙化病变的个体化治疗方案。
【结 语】
本研究为股腘动脉钙化病变的腔内治疗提供了基于证据的决策路径：根据钙化程度分层，轻中度以特殊球囊为主、必要时补救性减容，重度则直接减容优先。这一策略在保证疗效的同时，大幅降低了支架植入率，体现了现代血管腔内治疗“leave nothing behind”的理念追求。
对于广大血管外科医生而言，这一研究提供了可操作的临床路径：先评估钙化程度，再制定治疗策略，IVUS精准指导，术后规范随访。期待更多中心的大样本研究验证这一策略的远期效果，也期待新型器械的加入能为钙化病变治疗带来更多选择。
专家简介
殷敏毅 教授
上海交通大学医学院附属第九人民医院主任医师、博士、硕士生导师
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上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科南部执行主任
上海交大转化医学研究院兼职教授
国家自然科学基金评审专家
医学会医疗事故技术鉴定专家
以第一完成人承担国家自然科学基金3项，省部级课题5项
以第一作者和通讯作者发表论著100余篇
参编《临床血管外科学》等专著5册
美国斯坦福大学访问学者
美国克里夫兰医学中心访问学者
获法国公立医院集团（APHP）临床研究培训认证
国际腔内血管外科协会委员（ISES）
美国血管外科协会国际委员（SVS）
国际血管联盟中国分部青委会副主任委员
中国微循环学会周围血管疾病专业委员会青委会副主任委员等
《中华实验外科杂志》、《中华血管外科杂志》编委，《Journal of Endovascular Therapy》、《Journal of Vascular Surgery》等国际杂志审稿专家。