CEC 2025 | 张军波教授：糖尿病足血管介入治疗：从膝下到踝下
2025年11月6日--9日第十六届中国血管论坛（CEC2025）在北京隆重召开。本次盛会全面展现最新的血管疾病诊疗方法和技术，为广大血管外科医务工作者及同道呈现了一场内容丰富、高质量、高水平的学术盛宴，共话学科发展的崭新未来！欢迎阅读。
演讲题目：
《糖尿病足血管介入治疗：从膝下到踝下》
演讲嘉宾：
张军波教授
单位：
西安交通大学第一附属医院周围血管科
从膝下到踝下：糖尿病足血管介入治疗的技术演进与临床策略
近年来，糖尿病足的血管介入治疗理念不断更新，从经典的Angiosomes理论到如今对足弓完整性和足趾动脉通畅性的重视，临床策略正在向更精细、更远端延伸。本文系统梳理膝下至踝下病变开通的技术要点与实战经验，以期为血管外科同道提供参考。
Angiosomes理论的贡献与局限
Angiosomes理论将人体划分为由特定主干动脉供血的血管区域，在糖尿病足血运重建中具有重要指导意义。荟萃分析显示，对溃疡所在区域进行直接血运重建，相较于间接重建，可降低主要截肢风险约60%。无论是Angiosomes、Angiographsome还是Woundsome，其核心目标均为增加溃疡区的血流供应。
然而，随着临床实践的深入，该理论的局限性也逐渐显现。对于已形成溃疡的糖足患者，单纯追求供血动脉的直接开通并不足够。足弓的完整性以及足趾动脉的通畅性，往往对溃疡愈合起着更为关键的作用。换言之，只有建立起从膝下到踝下的连续血流通道，才能真正实现创面愈合。
膝下CTO病变的开通技术
膝下动脉慢性完全闭塞（CTO）是糖尿病足的常见病理基础。开通技术包括平行导丝、Knuckle导丝、逆向开通及器械辅助等。
★ Knuckle技术：并非必然进入假腔
Knuckle技术通过导丝成袢快速通过长段闭塞，但部分术者担心其导致导丝进入假腔。实际上，借助血管内超声（IVUS）观察可见，Knuckle后导丝位置多样。
Case 1：胫前动脉长段闭塞，导丝成袢后通过，IVUS显示大部分位于假腔，但血流仍可维持。
Case 2：类似病变，成袢后导丝全程位于真腔，仅局部转弯处有夹层形成。
逆向技术与足弓开通策略
当正向导丝无法通过闭塞段时，逆向技术成为重要补充。特别是通过足背-足底动脉弓的“足弓技术”（Pedal-plantar loop technique），可建立完整的足底动脉环路，显著改善足部灌注
★ 经足弓逆向开通胫前动脉
Case 3：一例腘动脉闭塞患者，胫前动脉远端不显影，足底动脉仅通过侧支隐约可见。术者选择顺穿足底动脉，导丝经足弓上行，成功进入胫前动脉真腔，建立轨道后完成球囊扩张，恢复足弓血流，术后1个月患者溃疡愈合。
★ 逆穿足底动脉建立轨道
Case 4：另一例膝下三支闭塞，仅腓动脉远端通过侧支供应足底。正向开通腓动脉后，胫后及胫前仍无法进入真腔，遂穿刺足底动脉，将导丝逆行送至踝部，与正向导丝会师后完成扩张，最终开通足底动脉。
★ 导丝对吻技术与CART技术
当逆向导丝无法进入正向真腔时，可采用导丝对吻技术：将逆向导丝留置作为标记，引导正向导丝前进。若两者均在假腔内，则可应用球囊扩张假腔（CART或Reverse-CART），为导丝进入真腔创造条件。
Case 5：正向导丝经胫前进入，逆向导丝经足底上行，在踝部无法汇合。先后扩张正向球囊和逆向球囊后，导丝顺利进入同一腔道，成功开通足弓。
Case 6：采用双球囊对吻技术：正向使用外周球囊，逆向使用冠脉球囊，在6F鞘内同时扩张2mm重叠段，导丝顺利通过。
踝下区域的处理：
足趾动脉开通的临床价值
踝下区域的血流重建是决定溃疡愈合的关键环节。以下病例凸显了足趾动脉开通的重要性。
★ 第一足趾感染迁延不愈
Case 7：老年男性患者，第一足趾感染持续不愈达三月余。造影显示胫前动脉远端闭塞，胫后动脉缺如，腓动脉侧支供血不良。术者通过足弓将导丝送入第一足趾动脉，以1.5mm及2.0mm球囊逐级扩张。术后不足一月溃疡愈合，虽三个月后血管再闭塞，但感染未复发，随访两年稳定。
★ 年轻糖足合并脉管炎
Case 8：30岁左右糖尿病患者，三支膝下动脉闭塞，远端足底无流出道。经胫后动脉逆向开通后，足背动脉为腓动脉延续的变异，足趾动脉完全缺失。术中被迫将导丝逐一送入3-4支足趾动脉，用2.0mm球囊扩张，术后造影虽血流缓慢，但足弓显影改善。开通维持约半年。
★ 足底外侧动脉的关键作用
Case 9：患者第三、四足趾不愈合，造影显示胫后动脉存在但足底外侧动脉缺如，足底内侧动脉不供应外侧足趾。术者开通胫前动脉后，经足弓将导丝送入足底外侧动脉进行扩张，最终实现足趾愈合。此病例提醒：足底弓的完整性不仅要看主干，还要关注分支动脉的供血范围。
临床要点总结
基于上述经验，可将膝下至踝下介入治疗的关键点归纳如下：
导丝选择与操作：熟悉不同导丝的性能，根据病变特点灵活选用，是成功开通的基础。
逆穿技术的时机：正向失败时应及时转为逆向，避免强行操作破坏远端血管。
多技术联合应用：导丝对吻、球囊扩张、CART等技术可灵活组合，应对复杂病变。
核心目标：溃疡区血流：Angiosomes理论是工具而非终点，完整的足弓和通畅的足趾动脉才是溃疡愈合的根本保障。
结语
从膝下到踝下，糖尿病足血管介入治疗正在向更精细、更远端迈进。技术的演进固然重要，但对足部血流动力学的深刻理解和对每一个病例的个体化处理，才是临床成功的基石。期待与广大同道共同探索，为患者带来更多获益。
专家简介
张军波 教授
西安交通大学第一附属医院周围血管外科副主任医师，医学博士
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学术兼职：陕西省健康促进与教育协会糖尿病足专业委员会副主任委员；陕西省中西医结合学会周围血管专业委员会副主任委员，陕西省外周血管介入质量控制委员会委员兼肢体动脉介入组组长；中国医师协会胸痛专业委员会主动脉学组委员；中国医师协会腔内血管学专业委员会炎性血管疾病专委会委员；中国研究型医院协会心血管影像专业委员会委员；中国微循环学会周围血管疾病委员会中青年委员；中国中西医结合学会周围血管专业委员会青年委员；中国中西医结合学会糖尿病足专家委员会青年委员；国际血管联盟中国分会静脉血栓栓塞症专家委员会委员；陕西国际医学交流促进会胸痛专家委员会常务委员；陕西保健协会周围血管专业委员会常务委员，陕西医师协会腔内血管学专业委员会常委兼副总干事等。
作为执笔人参与编写《静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识》，参编《中国血栓性疾病防治指南》《中国中西医结合糖尿病足防治专家共识》等指南和共识共3部。《临床军医杂志》编委，《translational surgery》杂志青年编委。