CEC 2025 | 冉峰教授：颈动脉CEA与CAS围术期抗栓策略

演讲题目：

《颈动脉CEA与CAS围术期抗栓策略》

单位：

江苏省中医院血管外科

【一例警示】CEA术后脑出血的反思

一名58岁男性患者，颈动脉狭窄行CEA手术，术后恢复良好，第五天准备拆线出院。然而在如厕时突发头痛、呕吐，CT检查显示脑出血，紧急行血肿清除术。

回顾该患者术后用药方案：利伐沙班10mg QD、拜阿司匹林100mg QD、氯吡格雷75mg QD、阿托伐他汀钙片20mg QN。这一病例引发我们对颈动脉手术围术期抗栓策略的深度思考。

【基于ESVS 2023指南的规范用药策略】

欧洲血管外科学会(ESVS)2023年发布的《颈动脉粥样硬化性和椎动脉疾病管理临床实践指南》为围术期抗栓治疗提供了重要依据。指南根据患者有无短暂性脑缺血发作(TIA)及缺血性脑卒中分为有症状和无症状两类，针对不同情况提出差异化抗栓策略。

无症状性颈动脉狭窄的长期用药

对于狭窄程度>50%的无症状颈动脉狭窄患者，指南推荐单抗治疗：低剂量阿司匹林(75-325 mg/d)。若对阿司匹林不耐受或过敏，可选择氯吡格雷75mg；若两者均不耐受，则考虑双嘧达莫单药治疗(200mg bid)(Ⅱa，C级推荐)。

CEA围手术期用药策略

对于接受CEA的无症状颈动脉狭窄患者，推荐低剂量单抗阿司匹林(每日75-325 mg)而非高剂量阿司匹林(每日>325 mg)(ⅠB级推荐)。狭窄程度为50-99%的症状性患者在行CEA时，可考虑围术期联合抗血小板治疗，但需在影像学排除颅内出血后开始(Ⅱa，C级推荐)。

CAS围手术期用药策略

CAS患者需更谨慎的抗栓策略。指南建议联合使用阿司匹林(75-325 mg/天)和氯吡格雷(75mg/天)。氯吡格雷应在支架植入前至少3天开始，或在紧急情况下单次给药300毫克负荷剂量。支架植入后至少持续4周双抗治疗，之后转为单药长期维持(ⅠB级推荐)。

对于有症状的CAS患者，推荐策略相同：术前至少3天开始双抗，紧急情况下可单次300mg氯吡格雷负荷；术后双抗至少4周，之后长期单抗治疗(最好为氯吡格雷75mg/天)(ⅠC级推荐)。

【关于抗凝药物的重要警示】

当前指南明确指出：

• 较高剂量的利伐沙班并未减少颈动脉患者的主要血管事件，反而增加出血风险；

• 低剂量利伐沙班的证据不足，出血风险仍增高；

• 目前没有任何指南推荐颈动脉支架植入患者使用低剂量利伐沙班+阿司匹林；

• 目前没有数据支持无症状性颈动脉狭窄患者长期双联抗血小板治疗，除非有其他临床适应症。

一警告特别重要，因为临床上常有医生为"保险起见"在抗板基础上加用抗凝药物，如开篇病例所示。这种过度治疗可能导致灾难性后果，如脑出血等严重并发症。

【临床实践建议】规范与个体化

基于现有指南及临床经验，建议如下：

• CEA围术期：术前单一抗血小板治疗(阿司匹林100mg或氯吡格雷75mg)已足够，不推荐大剂量应用；术后至少使用单一抗血小板药物4周。大多数患者术后单药治疗即可。

• CAS围术期：术前至少4-5天（2017，指南）/术前5-7天（2021规范）联合使用阿司匹林(100-300mg/d)加氯吡格雷75mg/d，或紧急情况下术前4-6h服用氯吡格雷300-600mg；术后双联抗血小板至少4周，合并冠心病或再狭窄高危因素可延长至3个月；之后长期服用低剂量阿司匹林(75-100mg/d)。

• 避免过度治疗：无论是CEA还是CAS，均不建议长期使用双联抗血小板治疗，除非有心脏或其他血管疾病指征。目前无足够证据支持低剂量利伐沙班+阿司匹林用于颈动脉狭窄患者。

【从理念到实践】重视围术期用药

我们不仅要关注手术技术本身，也不能忽视围术期药物治疗的重要性。开篇病例警示我们，不恰当的抗栓策略可能带来严重后果。CEA和CAS作为成熟技术，其成功率不仅取决于手术操作，更与围术期规范用药密切相关。

临床实践中，应避免以下误区：

• 无指征联合使用三联治疗(抗凝+双抗)

• 长期使用双抗而无明确指征

• 为预防血栓过度使用抗凝药物

• 术后用药方案缺乏个体化评估