CEC 2025 | 周为民教授：三开窗技术在弓部病变的应用体会

演讲题目：

《三开窗技术在弓部病变的应用体会》

单位：

南昌大学第二附属医院

【主动脉弓部病变的治疗现状与挑战】

开放式主动脉弓置换仍是治疗弓部病变的标准术式，但其创伤大、需要体外循环与深低温停循环，死亡率和神经系统并发症较高，且仅能在少数中心开展。杂交手术虽围手术期并发症较少，但在卒中、永久性截瘫和再干预风险方面与开放手术相比优势不明显。

随着腔内技术和器材的发展，多中心全球经验已证实全腔内主动脉弓修复术（TEAAR）治疗弓部动脉瘤和夹层的技术可行性和安全性。其核心挑战在于：在建立充分近远端密封区以有效隔绝病变的同时，持续可靠地维持头臂干（BCT）、左颈总动脉（LCCA）与左锁骨下动脉（LSA）的血供，并尽可能降低脑栓塞与卒中风险。

【原位三开窗技术】紧急情况的有效选择

原位三开窗技术是指在主体支架释放后，通过穿刺或烧灼在支架覆膜上开窗，重建分支血管血运的技术。

技术优势

• 支架贴合紧密，能更好地封堵病变，内漏发生率较低

• 手术时间短，更适用于紧急情况

• 文献报道手术成功率约96%，脑卒中、围术期死亡率等并发症总发生率约7%

不足之处

• 缺乏安全成熟的开窗操作工具（Futhrough等产品的应用部分解决了此问题）

• 需尽快完成主支架释放后至开窗全部过程，避免分支动脉缺血导致卒中

• 高能量烧灼或机械穿刺可能导致主动脉损伤或异位栓塞

• 开窗技术破坏了支架的完整性（舒畅教授团队研究显示8%患者发生III型内漏）

• 需要在有效脑保护下进行（股颈转流、颈颈转流、ECMO、体外循环等）

典型病例：一例TEVAR术后三个月发现内漏的患者，采用原位三开窗技术，依次开通左颈总动脉、头臂干、左锁骨下动脉。在有效脑保护下完成操作，术后七年随访效果理想。

另一例逆撕至头臂干的A型夹层患者，在ECMO辅助下行原位三开窗，术中虽出现心跳骤停，但通过ECMO模式转换成功救治，随访六七年CT显示良好。

【体外预三开窗】精准规划的选择

体外预开窗技术是根据术前测量结果，在支架上预留对应分支开口，支架释放后开口对准分支开口以保留分支血供。

技术优势

• 不存在破膜困难、破膜碎片导致动脉栓塞、颅脑缺血等问题

• 文献报道技术成功率98%，围术期及术后半年随访无相关不良事件

• 中期随访血管均通畅，无相关死亡发生，效果与分支支架技术相似

局限性

• 完成预开窗技术耗费时间更多，技术难度明显增高

• 存在结构性问题，可能导致III型内漏

技术改进：通过3D打印模型辅助术中操作，先对准左颈总动脉，再对准左锁骨下动脉，用球囊扩张固定后再释放支架，为纠错和防止移位争取时间。

复杂病例应用：巨大弓部动脉瘤（5.5cm）且左锁骨下动脉位于瘤腔内：在预开窗基础上加做左锁骨下动脉内嵌分支，配合3D打印模型辅助和束径技术，术后随访效果理想

A型夹层合并迷走左椎动脉：针对头臂干、左颈总和左锁骨下动脉进行预开窗，对非优势且纤细的迷走左椎动脉仅作小洞处理，术中对位良好

【分支支架开窗技术】未来趋势的探索

分支支架是指自带弓上分支的主动脉覆膜支架，尤其是三分支支架的使用促进了全腔内修复术的重大进展。

技术优势

• 符合人体正常解剖结构

• 有效减少内漏风险和中枢神经系统并发症

• 避免开窗技术对主体支架移植物结构的影响

• 分支血管远期通畅率较好

Castor支架是目前国内唯一上市的分支支架产品，研究表明术后长达92个月随访，并发症发生率为0.035%。可结合左锁骨下动脉开窗技术，也可重建左颈总动脉血运，适用于Z2和Z3区病变。

分支支架技术临床数据

• 早期临床结果显示手术成功率较高，短期疗效良好

• 2024年一项Meta分析指出：多分支支架中风率范围为5%-25%，单分支为3.6%

• 支架近端锚定区位于zone 0的中风率为11.1%，zone 1为5.3%，zone 2为4.7%

这些数据表明优化手术技术和使用脑保护策略以降低卒中风险的迫切需求

临床应用：医源性夹层：Castor分支支架+迷走右锁骨下动脉原位开窗（需90度角度配合特殊导丝完成）

逆撕A型夹层：Castor分支支架联合迷走左椎动脉预开窗。

【临床研究进展】

李雷教授FIXTA™一体式胸主动脉支架系统已有临床应用，患者随访近一年效果理想。

【总结语展望】

主动脉弓部三开窗分支支架技术能够有效处理侵及三分支的弓部疾病。原位开窗技术、预开窗技术和分支支架开窗技术是现有的常用技术，各有优缺点：

• 原位开窗：适合紧急情况，操作快速，但需特殊工具和脑保护，破坏支架完整性

• 预开窗：精准规划，避免栓塞风险，但术前准备时间长，技术难度高

• 分支支架：符合解剖，内漏风险低，通畅率高，但商品化产品有限

商品化的三分支支架技术是未来的必然趋势。根据术者经验和患者具体情况选择合适的开窗技术，在有效脑保护下操作，是确保手术成功的关键。随着器材改进和技术积累，主动脉弓部病变的全腔内治疗将逐步走向标准化和普及化。