CEC 2025 | 戈小虎教授：左锁骨下动脉常不是II型内漏的流入道

演讲题目：

《左锁骨下动脉常不是II型内漏的流入道》

单位：

【逆向血流通道】假腔持续扩张的“隐形推手”

TEVAR术后，主动脉假腔未能重塑、持续扩张，往往与逆向血流通道有关。该通道通常由以下三部分构成：

远端裂口：假腔的流入道

假腔通道：连接裂口与分支血管

分支血管（如肋间动脉、支气管动脉、LSA）：作为逆向血流的流出道

2014年，Kölbel等提出，胸主动脉假腔内的分支血管可能是逆向血流的关键通道，导致假腔持续加压与扩张。301分型进一步将TBAD分为B1、B2、B3三型，其中B2和B3型因假腔供血范围广，TEVAR后不良事件风险更高。

【假腔处理策略】围绕“通道”的三大方向

假腔的处理应围绕“通道”展开，主要包括：

• 封堵远端裂口

• 阻断假腔通路

• 封堵流出道（如肋间动脉、支气管动脉、LSA）

目前临床上对前两者的技术较为成熟，如Kölbel等开发的Knickerbocker技术（2014）和Candy Plug技术（2017），均用于阻断假腔通道。克利夫兰的研究也显示，假腔栓塞（FLE） 在慢性夹层患者中可有效促进主动脉重塑，51例患者中使用了Iliac plug、Coils、Nitinol plug等材料，平均随访24个月，取得良好效果。

【LSA的角色】从“流入道”到“流出道”的认识转变

传统上，LSA在TEVAR后出现假腔充盈时，常被归为II型内漏的流入道。但通过延时主动脉造影和4D Flow MRI，发现LSA更多时候是逆向血流通道的流出道。

关键发现：

• 89%的患者假腔内存在可测量的逆向血流（Burris et al., 2019）

• LSA与假腔相通，血流方向为从远端裂口→假腔→LSA

• 升主动脉造影早期常未见LSA显影，仅延时造影可见逆向血流进入LSA

• LSA作为逆向血流通道的流出道，需满足：

• LSA开口于假腔或与假腔相通

• TEVAR时覆盖LSA未重建

• LSA压力低于假腔远端压力

【病例实践】栓塞LSA后的重塑效果

以下为多个典型病例，展示了LSA作为流出道的临床表现及栓塞后的重塑效果：

【病例1】

男，40岁。AD行TEVAR（2021.5.25）；复查（2021.12.14）：双下肢间歇性跛行，主动脉重塑差，假腔持续血流充盈。

升主动脉造影：未见II型内漏。造影延时：假腔是由远端裂口为流入道，LSA为流出道的逆向血流。患者术中出现过敏性休克。彩超（2022.7.21）：由假腔进入LSA血流。

以plug封堵LSA。升主动脉造影时：假腔造影剂停留在降主动脉远端。术后第二天彩超（2022.7.27）：假腔血栓化。

【病例2】

男 ，25岁。 AAD行TEVAR（2021 12 16）。复查（2022.2.8）：假腔有血流，重塑欠佳。考虑是逆向血流通道形成。

【病例3】

男，48岁。AD行颈-颈搭桥+TEVAR(2021.12.2)。术后复查(2022.1.21)：可见逆向血流通道。

复查CTA（2022.6.16）：逆向血流通道消失。主动脉重塑。

【关键临床启示】LSA栓塞的适应症与时机

重要观察：

• 封堵假腔后，LSA才表现为真正的II型内漏（正向血流）

• 在假腔未处理前，LSA更常见的是作为逆向血流通道的流出道

临床建议：

小结