血管焦点访谈 | 王盛教授专访：从器械选择到并发症防治——谈下肢动脉减容技术的临床经验

好的，谢谢你的提问。针对股浅动脉长段闭塞病变，减容器械的选择，我认为主要还是取决于闭塞段病变的性质。我们需要根据影像学的一些特点，以及患者的临床症状等，做出合理的判断。也就是说，首先要区分它是慢性闭塞，还是重度钙化病变，还是混合性病变，然后根据不同的病变性质去匹配合适的减容器械。

具体来看，如果是一个不伴有严重钙化的慢性闭塞病变，那么几种减容器械其实都可以选择，包括定向旋切、旋转式切除以及激光消融，适用范围相对比较宽。

但如果是一个重度钙化病变，选择就需要更有针对性。这种情况下，我们可能会选择定向旋切，或者在旋转式切除里面挑选那些适合钙化病变的器械，比如Jetstream等等，它对重度钙化就有较好的处理能力。

如果判断病变是一个混合性病变，比如既有斑块又有血栓，那么我们可能会倾向于选择旋转式切除，比如Rotarex或Jetstream这类以旋转抽吸为主的器械。此外，激光消融对一部分混合性病变也是有一定作用的，特别是一些陈旧性血栓，它是可以处理的，但需要注意，激光并不适合新鲜血栓。

所以总结来看，决策的关键还是在于对病变性质的准确判断。器械的选择是围绕这个核心来展开的，其他因素相对而言是次要的考虑。

确实，对于部分重度钙化，特别是那种环形、像骨骼一样坚硬的内膜下钙化，现有的减容技术，包括旋切、激光、旋磨等，往往很难获得特别满意的效果。而冲击波球囊技术的出现，确实为我们带来了一个新的、很有价值的选择。

从我们自己的临床实践以及现有的文献报道来看，冲击波球囊在处理这种重度钙化病变方面，目前的效果还是不错的。它的作用机制是通过冲击波从内膜下将钙化环震裂，从而实现血管壁的重塑。但需要注意的是，它本质上是一种球囊技术，主要作用是碎裂钙化、改善血管顺应性，但本身并不具备移除斑块或钙化物质的减容效果。

正因为这一点，我们其实很希望把减容技术和冲击波球囊结合起来应用，形成优势互补。但就目前而言，相关的文献报道还不是很多，在我们国内，考虑到经济因素等多方面的影响，两者联合使用的情况也并不普遍。所以，这方面的临床经验以及循证医学证据目前还是比较缺乏的。包括在操作顺序上——究竟是先做减容再使用震波球囊，还是反过来——这些具体问题，可能还需要我们在今后的临床实践中进一步摸索，积累更多的经验来逐步明确。

好的。针对栓塞风险较高的病变，比如重度钙化，或者高度怀疑存在新鲜血栓的病变，确实需要特别关注远端栓塞的问题。那么是否常规使用栓塞保护装置呢？这需要结合两方面因素来综合判断：一是病变本身的风险程度，二是所选择的减容器械类型。

如果使用的是带有主动血栓抽吸功能的器械，比如Rotarex这类，由于器械本身具备一定的抽吸能力，它的适应症范围相对宽泛一些，并不是所有高风险病变都必须常规使用额外的保护装置。但在一些特别高危的情况下，比如重度钙化、单一流出道等，即使使用这类器械，我们可能还是会建议加用栓塞保护装置。

而对于那些不具备主动血栓抽吸功能的减容器械，在处理高风险病变时，我们就更倾向于推荐使用栓塞保护装置了。所以总的来说，是否使用保护装置，既要看病变性质，也要看具体采用哪种减容装置。

关于术中如何早期识别和处理限流性夹层，过去我们主要依靠造影来判断。但现在有了血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）等腔内影像技术，能够更准确地识别夹层的存在、判断是否为限流性夹层，以及观察有无明显的弹性回缩。因此，在有条件的单位，我们还是建议借助IVUS等腔内影像手段来辅助判断。

如果腔内影像设备暂时不具备，除了造影之外，我们还可以常规测量近远端压力差，通过压力梯度来帮助判断是否存在限流性夹层，从而决定是否需要进一步干预，防止夹层演变为急性闭塞。