CEC 2025 | 郑曰宏教授：协和感染性主动脉瘤外科治疗回顾性研究

演讲题目：

《协和感染性主动脉瘤外科治疗回顾性研究》

单位：

北京协和医院

【国内外诊治概况】

感染性主动脉瘤（INAA）是指微生物感染累及主动脉壁（尤其是中膜），导致局部血管破坏、动脉瘤形成。需要注意：植入支架或人工血管后的感染不包含在此定义内。

发病率：欧洲占所有主动脉瘤的0.6%~2%，台湾地区报道高达13%。

病原谱：沙门氏菌（33.4%）、葡萄球菌（15.6%）、链球菌（12.5%）；结核、布氏杆菌等易被忽视。约23.3%的疑诊患者无法获得阳性血培养。

预后：围术期死亡率26%~44%；INAA相关并发症发生率21%，其中46%~70%为致命性（脓毒症、移植物感染等）。高龄、动脉瘤破裂、肾上腹主动脉瘤、非沙门氏菌血培养阳性与预后不良相关。

国际多中心数据（Sörelius等）显示：3个月生存率86%，1年79%，5年59%。保守治疗患者住院期间死亡率高达75%~100%，最终均死于瘤体破裂。

【协和单中心经验】

我们回顾了北京协和医院血管外科收治的感染性主动脉瘤病例，是目前国内单中心报道例数最多的一组。关键结果如下：

• 治疗方式：全腔内治疗比例达 68%，开放手术与杂交手术为补充。

• 生存率：1年生存率 92.9%，整体中位生存时间 10.2年（122.57个月）。

• 病原覆盖：涵盖布氏杆菌、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌等十余种病原体。

• 技术特点：针对复杂解剖（如累及内脏动脉区），采用定制开窗、平行支架等个体化重建技术。

• 多科协作：与感染科紧密合作，优化围术期抗生素管理及手术时机选择。

【基线数据】

与其他亚洲中心相比，我们收治的INAA患者合并症更多、基线状况更差，但协和单中心的术后并发症发生率更低，短期生存率更高。这提示：即使面对更复杂的患者群体，通过规范化的多学科管理和个体化手术策略，仍可显著改善预后。

【抗生素管理】术后用药≥6个月显著改善停药后生存

单因素Cox回归分析显示，EVAR治疗后抗生素使用超过6个月，可以显著改善停药后生存时间（p=0.001）。三种手术方案（EVAR、开放、杂交）的Kaplan‑Meier生存时间无显著差异，但抗生素时长是关键变量。

临床启示：术后抗生素应至少维持6个月，甚至更长（部分患者需终身服用），并规律随访监测炎症指标及影像学。

【特殊病原体亚组分析】

机器人血管外科手术可提炼为三大关键技术环节：游离、阻断、吻合。

布氏杆菌感染性主动脉瘤（16例）

布氏杆菌病是中国北部重要的人畜共患病，动脉瘤是心血管受累的重要表现。在本中心收治的353例布病患者中，16例（4.5%）出现主动脉瘤。

临床表现：疼痛最常见（81.3%），炎症指标略低于其他病原体。

治疗：11例腔内治疗，1例开放，1例杂交。EVAR是安全、有效的手段。

国内外尚无单中心布病动脉瘤队列报道，本组为首次总结。

沙门氏菌感染性主动脉瘤（14例）

沙门氏菌是最常见的INAA病因之一。

• 症状：疼痛+发热占85.7%。

• 治疗：10例腔内，3例开放，1例保守。EVAR同样安全有效。

【典型病例分享】

我们选择4个代表性病例，展示不同临床情境下的决策思路：

Case 1：63岁男性，腹痛伴发热3月，血培养屎肠球菌阳性，腹主动脉假性动脉瘤。行标准EVAR。

Case 2：63岁男性，右下腹痛1月，CTA示肾下不规则动脉瘤伴多分支闭塞，布氏杆菌凝集试验阳性。抗生素治疗2周后行人工开窗EVAR。

Case 3：62岁男性，腰背痛伴发热2月，布氏杆菌凝集试验:BST 阳性(+)，血培养：布氏杆菌+。抗生素治疗2月后行定制开窗支架。

Case 4：71岁男性，腹痛发热半月，CTA示肾下动脉瘤先兆破裂，瘤体进展迅速，右肾体积小，介入风险高。选择左侧腋‑双股人工血管旁路+开腹动脉瘤切除术，术后抗生素维持1年以上。

【指南解读与协和实践】

2019 ESVS指南建议（均为C级证据）

• 诊断：基于临床表现、化验指标和影像学表现。

• 抗生素：怀疑INAA应立即开始经验性抗生素治疗，即使病原学阴性。

• 外科治疗：所有INAA均应接受外科干预。

• 术式选择：综合患者状况及团队经验，EVAR是可选项。

• 术后管理：长期（6~12月）甚至终生抗生素治疗，规律随访。

协和单中心经验对指南的补充

• 症状+化验+影像诊断适用于多数患者，有经验的团队可高度确诊。

• 大部分INAA可由EVAR治疗，安全性及有效性良好。

• 长期（＞6个月）抗生素显著改善生存，为指南建议5提供了直接证据。

• 指南中建议3、4、5属于中等强度推荐，需要筛选患者；我们的数据支持在合适人群中积极应用EVAR。

【热点话题讨论】

移植物术中抗生素浸泡

2016 AHA指南提及含利福平或镀银人工血管的个案，但缺乏高质量证据。

国内实践：新疆维吾尔自治区人民医院戈小虎教授团队在布氏杆菌动脉瘤原位重建时，采用利福平浸泡人工血管20分钟，术后无感染并发症；山东省立医院吴学军教授也分享了类似经验；湘雅医院报道2例结核性动脉瘤腔内治疗，术中用利福平+异烟肼浸泡覆膜支架。

展望：期待更多中心的前瞻性观察和长期随访结果。

术后感染复发

2016 AHA指南：开放手术需彻底清创，原位重建后至少6周抗生素；若保留感染移植物，考虑终身抗生素。

2020 ESVS指南推荐符合条件的患者行彻底清创+自体静脉重建。

协和经验：3例术后持续感染患者——2例腹主动脉瘤行保守治疗、负压引流、长期抗生素；1例弓部动脉瘤行瘤体切除。

结核性动脉瘤：干预时机与方法

湘雅11例（6例TEVAR、5例EVAR）：2例血流动力学不稳定者即刻手术，9例术前2周规范抗结核治疗。

协和4例（全腔内）：1例即刻手术，1例术前已抗结核1年，2例术前抗结核1月。

2018年系统综述（61例）：介入手术患者血流不稳定比例15%（开放手术2%），介入术中死亡率0（开放7%），总体死亡率5%（开放10%）；长期生存与并发症无差异。最佳抗结核时长尚未确定，需个体化。

【总 结】

感染性主动脉瘤是疑难危重症，围术期死亡率高，但通过多学科协作和规范化治疗可显著改善预后。

北京协和医院单中心数据显示：全腔内治疗比例达68%，1年生存率92.9%，整体中位生存10.2年。

术后抗生素使用≥6个月是独立保护因素。

需要全国同行共同推动INAA病例的规范化报告，积累高级别证据，制定中国诊疗指南。

最后：感恩传承，创新发展。我们愿与全国血管外科同道一起，打造胸腹主动脉专病龙头，推广血管外科专病品牌，努力建设国内一流、国际知名的高质量血管外科！