CEC 2025 | 牛国晨教授：肾动脉狭窄经远桡介入治疗技巧

演讲题目：

《肾动脉狭窄经远桡介入治疗技巧》

单位：

北京大学第一医院

【传统入路的困境】

在肾动脉狭窄的介入治疗中，股动脉入路（TFA）一直是多数中心的常规选择——操作熟悉、器械兼容性好。但股动脉入路存在明显短板：术后需要严格卧床制动，患者舒适度差；穿刺点并发症（血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等）发生率约为1.4%-3.7%；对于腹主动脉迂曲、主髂动脉闭塞或肥胖患者，导管操控难度显著增加。

肱动脉入路（TBA）曾作为上肢入路的替代方案，但其并发症率明显更高。一项纳入15项研究的系统综述显示，TBA总体并发症率达5.27%。相比之下，TFA为1.4%-3.7%，桡动脉入路（TRA）为1.9%。因此，单纯追求上肢入路而选择肱动脉，并不被多数术者接受。

【远桡动脉入路的兴起】优势与挑战

远桡动脉入路（dTRA）是在传统桡动脉入路（近桡）基础上的改良，穿刺点位于解剖鼻烟壶区的远端桡动脉。其优势明确：

并发症更低：与近桡相比，远桡的血管闭塞、痉挛、血肿等并发症更少。远端桡动脉表浅，周围无重要神经伴行，压迫止血容易，手部活动不受限。

患者舒适度高：术后无需卧床，手部可自由活动，尤其适合日间手术或高龄患者。

术者操作友好：将患者左手背侧朝上置于右侧腹股沟区，术者站立于患者右侧，操作习惯与股动脉入路基本一致，透视角度也无明显变化。

但远桡入路也存在明显挑战：

操作难度增加：远端桡动脉直径更细（多数<2.5mm），解剖位置复杂，穿刺成功率依赖经验。

器械选择受限：需要更长的工作长度（导引导管、球囊、支架的推送杆需≥140cm），且可选型号不如股动脉入路丰富。

学习曲线：作为较新技术，临床经验相对不足，术中可能需要转换入路。

【术前评估】哪些患者适合远桡？

手部侧支循环评估

传统观点强调Allen试验或Barbeau试验来评估掌弓侧支代偿能力。但一项纳入超过4000例患者的RCT（MATRIX研究）结果显示，无论术前Allen或Barbeau试验是否为阳性，术后手部症状性缺血的发生率均为0。因此目前多数指南不要求常规评估手部侧支。

不过，绝对禁忌症仍包括：

Barbeau D型波形（无反向血流）

超声测量远桡动脉内径（内壁到内壁）与导入鞘外径不匹配（通常<2mm不建议尝试）

相对禁忌症包括：

既往桡动脉闭塞病史

同侧上肢或胸主动脉严重迂曲

既往同侧脑卒中病史

需要未来透析通路或慢性肾病需保护上肢血管

严重桡动脉钙化、桡动脉环、血管炎等

血管直径的超声评估

术前超声测量远桡动脉直径至关重要。一项发表于Korean J Intern Med的研究建议，若远桡动脉参考直径<2mm，则不建议作为入路。临床实践中，多数男性患者或体型正常的女性患者可耐受6F薄壁鞘。

【器械选择与操作要点】

远桡入路对器械有特殊要求：

• 穿刺套件：推荐使用微穿刺套装（如4F或5F微穿刺针），减少血管损伤。

• 鞘管：6F薄壁长鞘（壁厚更薄，外径更小，适合细血管）。

• 导引导管：6F 125cm长度（如MPA、JR等塑形）。

• 球囊与支架：需选择推送杆（支撑杆）长度≥140cm的产品，以确保能从远桡穿刺点到达肾动脉。

• 操作中注意：由于远桡穿刺点距离主动脉远，导管、球囊、支架的有效工作长度必须术前核对，避免“差一截”的尴尬。

【病例实战】

CASE 1：右肾动脉狭窄合并腹主动脉迂曲

手术过程：

选择左侧远桡入路，穿刺成功置入6F薄壁鞘。

使用6F 125cm MPA导引导管开通未成功，交换90cm 6F guiding + 125cm MPA导管 + 2.6F微导管成功通过病变。

球囊预扩（2.5×20mm），随后植入6×18mm支架。

术中患者出现血压低、心率快——造影发现穿刺点附近或导丝超选导致的微小出血。采用明胶海绵颗粒+3/2微弹簧圈栓塞止血。

最终肾动脉血流恢复良好。

关键点：远桡入路下交换导管、导丝时需格外谨慎，尤其是来回移动手术床或更换器械时，容易造成血管损伤或出血。

【远桡入路的局限性及失败应对】

尽管远桡入路优势明显，但实际应用中仍存在以下局限：

穿刺耗时：相较于股动脉，远桡穿刺尝试次数更多，操作时间延长。

转换入路可能性高：穿刺失败、血管痉挛、器械长度不足等情况下，需及时转换为股动脉或其他入路。

器械种类有限：长鞘、长球囊、长支架的可选型号不如股动脉丰富。

支架定位难度大：由于推送路径长、支撑力略逊，支架精准定位较股动脉入路更具挑战。

桡动脉变异：如桡动脉环、严重迂曲，可能导致导管无法上行。

失败案例警示：术中穿刺后血管痉挛，即使采用“鸡尾酒疗法”（硝甘等解痉药物）仍无法缓解——此时应果断放弃远桡，转换入路，避免强行操作导致血管损伤。

【病例实战】

远桡入路需经过左侧锁骨下动脉、头臂干等弓上血管。若这些部位存在严重斑块，导管通过时可能诱发夹层。

术后患者出现持续性胸痛。造影发现左侧锁骨下动脉起始部夹层，积极控制血压后夹层自行愈合，血流恢复。因此，术中应轻柔操作，避免暴力推送；术后出现胸痛、背痛等症状时，及时行弓上血管造影排查。

【单中心临床数据】远桡入路安全可行

北京大学第一医院介入血管外科在肾动脉狭窄经远桡介入治疗中积累了初步经验。共纳入16例患者，数据显示，远桡入路在肾动脉介入中穿刺成功率高，且未见明显血管并发症，安全性和可行性良好。

【小结】

远桡动脉入路是肾动脉支架术的新选择，尤其适合腹主动脉迂曲、主髂动脉闭塞或不愿卧床的患者。

减少卧床与恢复时间，显著提升患者舒适度，为日间手术提供可能。

仍需注意避免桡动脉闭塞，术后压迫时间不宜过长，可采用反向压迫法。

困难时及时造影、更换导丝，不要盲目推进。

不必强求，穿刺失败或遇严重痉挛、迂曲时，果断转换股动脉入路。

警惕弓上血管并发症，尤其是锁骨下动脉斑块导致的夹层。

远桡动脉入路在肾动脉介入治疗中展现出独特优势，但其技术门槛和器械要求不可忽视。掌握正确的患者筛选、超声评估、穿刺技巧及并发症处理，才能让这一入路真正服务于临床。希望本文能为血管外科同道提供实用参考。