CEC 2025 | 黄景勇教授：TEVAR术中左锁骨下动脉重建方式的选择

演讲题目：

《TEVAR术中左锁骨下动脉重建方式的选择》

单位：

温州医科大学附属第一医院

【TEVAR术中处理左锁骨下动脉的临床背景】

主动脉夹层的分型

根据Stanford分型，主动脉夹层分为：

• A型：不论起源，所有累及升主动脉的夹层（相当于DeBakey I型和II型）

• B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉（相当于DeBakey III型）

理论上，B型夹层不应涉及弓上血管，但由于血肿逆撕、锚定区不足或需行复杂腔内手术，弓上分支重建在临床实践中愈发常见。

需处理LSA的高比例

国际大样本回顾性统计显示，TEVAR需锚定于Zone 2区（即覆盖左锁骨下动脉开口）的病变比例高达41%。国内TEVAR手术量从2019年约2万例/年增长至2025年预计超3万例/年，增幅超过50%。临床工作中需要处理LSA的情况越来越频繁。

【重建左锁骨下动脉的意义】

TEVAR术中重建LSA的核心价值在于：

1. 提供足够的健康锚定区，提高手术成功率，降低内漏风险。

2. 保留重要分支动脉血供，减少并发症。

   若直接遮盖LSA不重建，可导致上肢缺血、脊髓缺血、椎基底动脉缺血、前循环脑梗死，甚至增加死亡率。

3. 改善远期预后，避免部分患者因后期缺血需二次重建。

【重建左锁骨下动脉的常见方法及优缺点】

杂交术式

操作：先行左颈总-左锁骨下动脉人工血管旁路术，再腔内支架封闭LSA起始部，必要时栓塞近端防内漏。

缺点：创伤大，存在移植物感染、吻合口漏及远期分支堵塞风险。

烟囱技术

操作：在主支架旁平行放置分支支架（“烟囱”支架）以保留LSA血流。

缺点：

• 内漏率高（Meta分析显示可达17%）；

• 烟囱支架方向朝向主动脉，未来若需经上肢动脉处理内脏或下肢动脉病变，该入路将无法使用。

开窗技术

1. 体外预开窗

术前根据测量改装支架，术中需精准对位超选窗口。

缺点：操作复杂、耗时，对位失败风险高。

1. 原位开窗

优点：基于弓上分支原有解剖位置，无对位失败风险，无需术前定制，符合血流动力学，内漏率低，远期通畅率高。

根据入路不同分为逆行原位开窗（经肱/腋动脉）和顺行原位开窗（经股动脉）。

分支支架

一体式分支支架（如Castor®）：预制整体结构，一次性植入。

分体式分支支架（如WeFlow-Tbranch）：主体与分支分步植入。

目前仍为重要微创技术，但成本较高，且对解剖条件有要求。

【弓部顺行原位开窗重建左锁骨下动脉】单中心初步应用

传统逆行开窗在女性患者锁骨下动脉纤细、近端严重扭曲或角度不佳时可能失败。顺行原位开窗从股动脉入路，在特定解剖条件下可避开上述问题。以下为本中心典型病例。

病例1：急诊合并内脏缺血

患者：女性，56岁，高血压病史10年。因中上腹痛1天入院。查体：心率72次/分，血压110/58mmHg，上腹部压痛。CTA示Stanford B型夹层，累及LSA，肠系膜上动脉（SMA）闭塞。血乳酸5.0mmol/L。

特点：LSA严重扭曲、位置低，即使行颈-锁旁路也不友好。合并内脏缺血，需急诊手术。

手术过程：

腔内隔绝后，LSA顺行开窗，植入Viabahn支架；左颈总动脉植入烟囱支架。

术后SMA仍显影不良，经左颈动脉入路顺真腔选入SMA真腔，植入Pulsar支架。

结局：最终腹主动脉造影示SMA血运恢复。

病例2：逆行开窗失败改顺行

患者：男性，67岁，高血压病史2年。腰背痛2月，体检发现胸腹主动脉夹层5天。肌酐82μmol/L，心超示升主动脉扩张、中度主动脉瓣反流。合并臀部皮肤感染。

术前CTA：破口距LSA约3cm，假腔大、真腔受压狭窄，夹层剥脱至右髂动脉，右肾动脉起自假腔（缺血），腹腔干、SMA、左肾动脉起自真腔。

手术过程：

释放主体支架（Ankurall 34-26×200mm）。

经肱动脉逆行原位开窗因LSA近端异常扭曲失败。

改经股动脉入路，90cm 6F长鞘定位支撑后，穿刺针顺行穿刺成功，引出导丝。

依次以3.5×40mm、8×40mm球囊扩张穿刺点，植入9×50mm Viabahn。

结局：最终造影LSA通畅。

病例3：常规顺行开窗

患者：男性，61岁，高血压病史1年。上腹部胀痛2天余。肌酐66μmol/L，LDL-C 3.53mmol/L。合并呼吸道感染。

术前CTA：破口距LSA约2cm，假腔剥至胸腹交界，腹腔干起始段中度狭窄。

手术过程：

释放主体支架（Ankurall 28-22×200mm）。

经股动脉90cm 6F长鞘支撑，顺行穿刺成功，导丝进入LSA。

依次以4×40mm、7×40mm球囊扩张，植入8×50mm Viabahn。

结局：最终造影LSA血流通畅。

病例4：常规顺行开窗

患者：男性，55岁，高血压病史3年余。胸痛4小时。肌酐101μmol/L。

手术过程：

释放主体支架（Ankurall 34-26×200mm）。

经股动脉90cm 6F长鞘支撑，顺行穿刺成功，植入Viabahn 8×50mm。

结局：最终造影良好。

【弓部顺行开窗的优点】快、好、省

基于2025年1月9日至5月29日 本治疗小组资料：

共完成TEVAR手术38例；

弓上分支重建31例（81.6%）；

其中顺行开窗重建22例（占弓上重建的70.9%）；

曾在单日内快速完成5例顺行开窗手术。

具体优点

• 快：无需切开上肢动脉，无需游离肱动脉，单侧股动脉入路即可完成。解剖条件好的病例非常节约时间。

• 好：

• 从股动脉释放分支支架，定位准确，不易前跳；

• 操作过程对主动脉支架干扰小；

• 使用先健主动脉支架及Fu-through穿刺针时，破膜手感独特、容易，轻推即可成功。

• 省：无需可调弯鞘等特殊耗材，减少费用。

• 成功所需的解剖条件：左锁骨下动脉（靠前）；动脉基底较宽甚至直接覆膜部分突入；长鞘头整体向上长

【小结与展望】

小结

弓部顺行原位开窗重建左锁骨下动脉具有以下优势：

• 避免上肢动脉切开，减少创伤；

• 定位精确，分支支架从远端锚定，不易覆盖椎动脉；

• 操作快捷，在解剖条件合适的病例中可显著缩短手术时间；

• 内漏风险低，优于烟囱技术；

• 经济性好，无需特殊器械。

局限性与展望

对于解剖位置不佳（如LSA开口偏后、过度扭曲）的分支，仍需要逆行原位开窗或预开窗解决；

目前需要功能更丰富的长鞘以增强固定和支撑；

期待更多专门设计的分支支架及开窗器械，使弓部分支重建更安全、更高效。鞘头端整体向上，可获得稳定支撑。