CEC 2025 | 杨林教授：HBP颈动脉狭窄CAS术后血压转归

演讲题目：

《HBP颈动脉狭窄CAS术后血压转归》

单位：

西安交通大学第一附属医院

【研究背景】

颈动脉窦本身具有血压调节功能。CAS术中，金属支架长期持续压迫窦部，这种慢性机械刺激可引起心率和血压的持续性下降。既往文献多关注围术期短时效应，即支架对窦部刺激导致的急性血流动力学障碍（以低血压为主，低心率相对可控）。这种障碍若持续时间较长，可能增加住院期间或30天内的不良事件及并发症发生率。

临床实践中，大多数患者的血流动力学不稳定通过药物治疗能够逐渐稳定，主要差异在于低血压持续时间的长短。有意思的是，我们在早期随访中发现，部分患者出院康复后，降压药用量明显减少：有的从两种减为一种，有的从每日三次减为一次或两次，甚至完全停药——这提示CAS术后确实存在客观的血压改善现象。

然而，高血压患者CAS术后血压转归的具体模式仍不清楚，因为无论是CAS还是颈动脉内膜切除术（CEA），既往研究更多聚焦于卒中复发这一主要终点。因此，我们设计了本研究，旨在系统描述高血压合并颈动脉狭窄患者CAS术后血压转归的表现形式。

【研究方法】多中心、前瞻性设计

入选与排除标准

1. 入选标准：

1. 症状性颈动脉狭窄，狭窄程度≥70%

2. 年龄＜80岁（避免预期寿命过短影响随访数据质量）

3. 确诊高血压

4. 无其他手术禁忌症

2. 排除标准：

1. 非高血压患者

2. 颅内动脉狭窄＞70%

3. 合并冠心病或肾动脉狭窄＞70%（肾动脉狭窄本身影响血压）

4. 心源性卒中

5. 拒绝手术

最终筛选478例患者，排除225例，纳入253例（均有高血压且无肾动脉狭窄）。其中，术后血压改善组118例（46.6%），血压未改善（维持稳定）组135例。

• 血压改善的定义（复合标准，符合其一即视为改善）:

• 术后随访期间完全停用降压药

• 降压药种类至少减少一种

• 降压药种类不变，但每日使用频次至少减少一次

• 主要不良事件

• 卒中、心肌梗死、死亡。

• 所有患者均随访满12个月。

【基线数据】两组均衡，但改善组有其特征

在人口学数据、合并症、术前血压分级、降压药单药/多药使用等方面，两组总体均衡，无统计学差异。但值得注意的是，血压改善组具有以下特点：

• 同型半胱氨酸（Hcy）水平更低

• 吸烟率更低

• 影像学（超声/DSA/CTA）提示斑块以中高回声为主——即稳定斑块或钙化程度较重的斑块

这一现象提示，基线动脉粥样硬化负担较轻、斑块更稳定的患者，术后血压改善的可能性更高。

【手术操作相关数据】

在病变特征、支架类型（开环/闭环）、是否预扩等方面，两组整体无显著差异。但有几个有意思的发现：

• 血压改善组中，预扩超过2次的发生率更高

• 术后心率、血压降低的发生率更高

• 低血压持续时间更长：改善组平均30小时 vs 未改善组20小时

这意味着，术中更积极的预扩操作（可能意味着对窦部更充分的刺激）虽然导致术后更明显、更持久的血流动力学抑制，但反而与远期血压改善相关。这或许提示，支架对窦部的慢性压迫强度或范围，可能决定了后续血压调节的重置程度。

【术后结局】血压改善未带来短期事件差异，但长期趋势已现

在术后12个月的随访期内：

两组并发症和不良事件（卒中、心梗、死亡）无统计学差异

两组术后卒中/TIA复发率及无事件生存率亦无统计学差异

但是，值得注意的是，在无事件生存率上，P值为0.09，已经表现出一种趋势。为进一步验证，我们已将样本量扩大至10个中心、600余例患者，随访时间延长至24个月。初步分析显示，总体卒中发生率及无事件生存率方面，P值已＜0.05，呈现出统计学差异。这部分最终结果仍在统计中。

【血压改善的具体形式】

在118例血压改善的患者中，改善形式分布如下：

• 完全停用降压药：48例（40.7%），均为单药治疗患者，无双药停药者

• 至少停用一种降压药：28例（23.7%）

• 每日用药频次减少至少一次：42例（35.6%）

合计近半数患者术后一年内降压治疗强度显著降低，其中超过四成完全告别降压药——这一比例远超预期。

【讨论与启示】

高血压患者CAS术后血压改善率不低

本研究中46.6%的患者在术后一年内达到血压改善标准，提示CAS术除了解除颈动脉狭窄、预防卒中之外，可能带来额外的“降压获益”。这一现象可能源于支架对颈动脉窦的持续刺激，导致压力反射功能重塑，进而降低全身血压。

改善与多种因素相关

基线因素（低Hcy、低吸烟率、稳定斑块）和术中操作因素（预扩次数较多）均与术后血压改善存在关联。这提示，血压改善并非单一机制所致，而是患者自身血管状态与手术操作交互作用的结果。

血压改善能否长期维持？

目前我们仅随访了12-24个月，更长时间的转归仍有待观察。部分患者是否会随着支架适应而血压回升？需要进一步研究。

血压改善是否影响长期预后？

本研究第二部分（扩大样本、延长随访）已初步显示，血压改善组总体无事件生存率和全因术后卒中复发存在差异，但同侧卒中复发无统计学差异。这一结果提示，血压改善可能带来全身性的血管保护效应，而不仅仅局限于靶血管区域。

潜在调控机制仍不清楚

血压改善的机制绝非支架扩张作用所能完全解释，可能涉及压力反射弧的重置、自主神经张力变化、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的抑制等多重病理生理学改变。我们正在扩大样本量，并计划开展血流动力学及神经内分泌方面的子研究。

【结论与展望】

高血压合并症状性颈动脉狭窄患者行CAS术后，约46%的患者在一年内出现血压改善，其中40%可完全停用降压药。尽管术后12个月内血压改善未显著降低主要不良事件，但延长随访至24个月后已显示出生存获益趋势。

这一发现为临床提供了新的视角：CAS不仅是卒中预防手段，还可能成为高血压管理的“意外助攻”。未来，我们期待更大样本、更长随访的研究结果，以及机制研究来揭开这一现象的神秘面纱。

（本研究数据仍在持续分析中，最终结果敬请期待）