CEC 2025 | 戴向晨教授：主动脉内脏区预开窗EVAR技术的可控性提升策略

演讲题目：

《主动脉内脏区预开窗EVAR技术的

可控性提升策略》

单位：

天津医科大学总医院

【预开窗EVAR的优势与局限】

优势：

• 全腔内微创

• 无沟槽（Gutter），无需额外腔内空间

局限：

• 技术难度高，对位要求精准

• 解剖条件受限

• 主支架与桥接支架之间锚定区不足

• 现有器材需改造才能满足临床需求

可用支架：

• PMEG（医生改良支架）

• CMEG（定制支架，目前使用受限）

可控性提升的三大方向

• 适应症选择（动脉瘤分型、解剖条件）

• 开窗测量与制作（精准度、支架加固）

• 术中释放过程中的保护措施（半释放、导丝固定、预置导丝等）

【要点1】动脉瘤分型与适应症选择

• 近肾AAA（瘤颈4-15mm）：fEVAR最佳适应症

• 肾周AAA（SMA以下瘤颈>4mm）：适合分支技术（bEVAR）

• 肾上AAA及TAAA（SMA以下瘤颈<4mm）：

• 真性动脉瘤 → bEVAR

• 夹层 → fEVAR

• 特殊问题：

• 开窗支架固有缺陷：3型内漏

• 解决方案：

• 内分支支架（不需大空间，需预置导丝）

• 外分支支架（需较大瘤腔，更符合血流动力学）

• 已有产品：

• WeFlow-JAAA：适用于肾周动脉瘤

• G-branch：适用于肾上AAA及TAAA

【要点2】解剖条件的评估

需警惕的解剖问题：

• 主动脉扭曲

• 内脏动脉狭窄或变异

• 既往植入裸支架影响内脏动脉超选

案例提示：

• 扭曲条件下，硬导丝进入后可能发生偏移

• 裸支架遮挡肾动脉开口，导致鞘管无法跟进

【要点3】测量精准是成功的前提

3D打印模型、测量软件（如3Mensio Vascular）

测量内容包括：

• 各分支动脉的开口距离、角度

• 主动脉直径

• 各分支直径

• 窗孔的钟点位（以正上方为12点）

举例（四开窗）：

• CA开口距SMA基线19mm，钟点位1点

• SMA钟点位12点15

• RRA 9点15，LRA 3点

• 各分支直径：CA 8.3mm，SMA 7.1mm，RRA 5.8mm，LRA 5.5mm

【要点4】支架改造与预置导丝

改造重点：

• 窗孔加固（如使用抓捕器头端固定）

• 预置牵引导丝（建议三根：双肾+半释放导丝）

预置导丝的作用：

• 使导管直接从支架内沿窗孔穿出

• 简化超选步骤

• 防止助手误拽导致导丝脱落

【要点5】SCAPED技术与释放顺序

SCAPED技术（续贯导管化）：目的是节段性释放支架，防止影响内脏供血并有利于支架上下及旋转调整。

节段性释放支架，不一次性全打开

从上向下超选，便于调整

窗孔略高于靶血管开口，超选更易

释放顺序：

半释放 → 超选 → 置入桥接支架 → 完全释放

【要点6】半释放导丝的作用

功能：

• 防止支架全打开后影响内脏供血

• 便于支架上下移动及旋转调整

实现方式：

• 利用支架原有导丝改造

• 或后加导丝，用活结固定在支架上

【要点7】内脏动脉两点导鞘固定

问题：

仅一根导丝/导鞘进入内脏动脉，半释放后支架易弹跳，导致窗口偏移

解决方案：

双肾动脉均置入导鞘（需双上肢或一上肢一下肢入路）

可从腋动脉或锁骨下动脉进入16F长鞘

案例教训：

一例82岁男性，AAA术后内漏，因撤除束径前固定不足，导致LRA超选困难，CA/SMA导丝脱落

【要点8】桥接支架的选择

理想桥接支架应具备：

• 良好的支撑力与复原能力

• 良好的柔顺性（适应角度变化）

• 良好的通过性（可“裸奔”不脱载）

• 安全释放与精准定位

• 适宜长度（足够长也足够短）

当前现实：

• Viabahn等自膨覆膜支架使用受限

• 多用球扩覆膜支架 + 裸支架组合（灵活性好、鞘小）

• 自膨覆膜支架在免于内漏和再干预方面优于球扩支架

研究数据（2005-2020，800例，2426个靶血管）：

自膨覆膜支架（SESG）在目标血管稳定性方面优于球扩支架（BESG）

但球扩支架使用率逐年上升，因其操作简便、输送系统小、释放精准

本中心经验（104个靶血管，97个开窗）：

• 释放成功率95.7%

• Ia内漏率2.9%

• 初期通畅率97.1%

• 覆膜支架基本为自膨覆膜支架

【总 结】

应用PMEG进行开窗EVAR技术仍是现阶段重建内脏动脉、延长腹主动脉锚定区的有效可行的方法；

强化各步骤的可控性，规范操作流程是提高PMEG效果的关键。