CEC 2025 | 冯骏教授：腰交感射频消融--CLTI患者中的再定位与疗效观察
2025年11月6日--9日第十六届中国血管论坛（CEC2025）在北京隆重召开。本次盛会全面展现最新的血管疾病诊疗方法和技术，为广大血管外科医务工作者及同道呈现了一场内容丰富、高质量、高水平的学术盛宴，共话学科发展的崭新未来！欢迎阅读。
演讲题目：
《腰交感射频消融--CLTI患者中的
再定位与疗效观察》
演讲嘉宾：
冯骏教授
单位：
西安交通大学第一附属医院
从“保肢”到“即刻镇痛”，神经调控为下肢缺血治疗打开新天地
慢性肢体威胁性缺血（Chronic Limb-Threatening Ischemia, CLTI）患者常因严重静息痛、组织坏死甚至面临截肢风险而就诊。尽管血运重建是改善预后的核心手段，但对部分无法耐受或不具备血管重建条件的患者，疼痛控制与微循环改善成为关键治疗目标。近年来，腰交感神经射频消融术因其超微创、可调控、见效快等优势，在CLTI综合管理中重新获得关注。本文基于最新临床实践与技术规范，系统梳理该技术的解剖基础、操作流程、作用机制及疗效评估，为血管外科同道提供可借鉴的诊疗路径。
【下肢缺血的困境】疼痛与微循环的双重挑战
临床上，许多下肢缺血患者就诊时末梢已出现不可逆坏死，令人遗憾。而对于那些尚未完全坏死的溃疡患者，我们仍然有机会在保全肢体的同时，迅速改善临床症状。
下肢缺血性病变的治疗原则早已明确：改善血运、保全肢体、控制危险因素，同时必须缓解临床症状。其中，疼痛是缺血患者最重要的症状之一。有些患者甚至尚未出现坏死，但剧烈疼痛已使其坐卧不宁——这不仅折磨患者本人，也困扰家属和医护人员。
然而，单纯的血管开通并不总能解决所有问题。血管闭塞之后，除了血运重建，我们还需要关注神经功能紊乱这一关键环节。
【历史溯源与微创迭代】
腰交感神经作为治疗靶点，早在1899年就受到关注。早期采用开放式手术切除，创伤大、并发症多。如今，神经射频技术实现了微创干预——只需一根1mm粗细的穿刺针，即可精准作用于交感神经链，阻断痛觉信号传导，同时保留肢体运动功能。
这一技术提供了两种模式：
毁损模式（CRF，连续射频）：通过60~90℃高温使神经蛋白变性凝固，产生不可逆的神经阻断效果。
脉冲模式（PRF）：采用不高于42℃的间断电流，通过电场效应调节神经分子结构，达到非毁损性镇痛。
蛋清实验直观展示了射频毁损的可靠性：将蛋清置于射频针头端，加能量后不到60秒即可见蛋白变性凝固，作用范围局限、边界清晰，面积约如儿童大拇指指甲盖。经过三年200余例患者的观察，未发现严重后遗症。
【机制解析】
脉冲射频的镇痛机制近年来逐步明确：它与脊髓背角小胶质细胞活性降低以及HCN（超极化激活环核苷酸门控阳离子）离子通道表达上调有关。简言之，射频能量可加快致痛物质的清除，缓解末梢神经痉挛，进而使远端血管扩张，改善微循环。
临床操作中，我们观察到即刻效应：患者在接受腰交感射频治疗后，末梢颜色瞬间改变，皮温可立即上升2℃以上。这一效果源于：
阻断痛觉传导，但不影响肢体活动；
加快致痛炎性物质的清除；
扩张微血管床，改善组织灌注。
因此，糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎、CLI成为该技术的首选适应证。
【精准定位】
腰交感射频的可调控性体现在多个维度：
针尖定位的精准感知
电阻监测：肌肉组织电阻低于150Ω，腰交感神经节电阻，约180-200Ω，骨性结构超过300Ω。
电刺激测试：给予0.5V电压，患者会主诉下腹部酸麻胀感，或腹股沟区抽动感——这提示针尖已到达腰交感。
温度可控
根据治疗目的选择梯度温度：65℃、75℃、85℃。目前常规采用L2+L3双节段序贯毁损，实现“1+1＞2”的临床效果。
超微创
穿刺针仅1mm直径，术后创口不足1mm。
解剖定位要点
腰交感神经链位于椎体前外侧、腰大肌前方、腹主动脉与下腔静脉后方。临床最常选择L2和L3节段，因为：L2交感节位置最确切，且L2以下节段的节前纤维均经L2下行，支配下肢；穿刺损伤腰大肌和生殖股神经的概率最低。
影像引导下的穿刺定位（“四个距离一个角度”）
采用DSA或CT引导，患者俯卧位，腹部垫枕。同侧斜30°~35°，使L2横突外侧与椎体前缘重合，中线旁开约5~6cm为进针点，穿刺深度约8~10cm。
旁开距离：旁开对应节段棘突的距离。
穿刺到横突距离：应有针尖触碰到骨质的手感。
穿刺到腰交感神经节深度：不超过椎体前缘。
穿刺到大血管深度：避免损伤腹主动脉/下腔静脉。
一个角度：针尖对向椎体前外侧的倾斜角度。
弯针技术的优势
相比传统直针，弯针更方便调整角度和位置，尤其适用于脊柱侧弯或骨赘增生的患者。
【术中验证与疗效评估】
到位后，依次进行：
电阻确认（150~180Ω）
感觉测试（0.5V，酸麻胀感）
运动测试（1V，无下肢肌肉跳动，确保不损伤运动神经）
射频治疗：L2和L3分别行65℃→75℃→85℃梯度热凝，每温度持续1~2个周期。
即刻疗效评估指标：
皮温：足趾或足底皮温上升≥2℃（金标准）
颜色改善：紫绀或苍白转为红润
疼痛评分：VAS评分显著下降
客观检查：激光多普勒血流成像（LDPI）、经皮氧分压（TcPO2）、指脉氧（SpO2）
【典型病例与临床获益】
病例1：房颤后下肢动脉栓塞，73岁女性
患者左下肢冰凉疼痛3周。单纯行腰交感射频后，台上皮温上升2.5℃，术后第2天足趾紫黑色瘀斑几乎消退。术后1月、1年复查，肢体完全保全，无疼痛复发。
病例2：只有流入道，没有流出道
【指南推荐与临床定位】
日本循环学会指南（2020）：腰交感神经切除术用于血栓闭塞性脉管炎（Ⅱb，C级推荐），适用于因趾/指缺血导致溃疡且不能耐受血管重建的患者。
国内《血栓闭塞性脉管炎中西医结合专家共识》：神经解痉治疗包含交感神经节射频解痉。
对于CLTI患者，单纯血运重建常面临“无流出道”的尴尬。腰交感射频消融术为此类患者提供了新思路：
先做神经，再做血管——缓解疼痛后，患者能更好配合后续介入操作；
改善微循环，为侧支开放创造时间——即使无法开通主干动脉，远端组织仍可获得血供；
即刻镇痛，提高生活质量——尤其适用于静息痛剧烈、无法安睡的患者。
【总结与展望】
血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足、CLI重症患者1年截肢率30％，死亡率高，尚无有效根治手段；
腰交感神经射频消融术，具有创伤小、恢复快、见效快等优势，对足端严重缺血疼痛患者具有较好的辅助治疗效果，缓解疼痛，扩张微循环，改善生活质量；
术前均应完善腰椎CT，确保手术入路安全，规划合适穿刺节段及路径，避免损伤周围组织，术中穿刺过程中应确保穿刺针不超过椎体前缘，避免误穿周围血管；
目前我院相关技术已经开展200多例，总结随访资料，开展全国多中心研究。
专家简介
冯骏 教授
西安交通大学第一附属医院血管外科，医学博士、主任医师，硕士生导师
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陕西省首批具备神经介入、外周血管介入、综合介入三项资质专家
西安医学会医疗技术鉴定专家
中国血管外科“万例手术”专家
荣获：
国家卫健委颁发“优秀中青年专家奖”
陕西省卫健委颁发“优秀医师奖”
学术任职：
中华医学会血管外科头臂动脉培训中心主任
亚太血管学术联盟APA陕西分会主任委员
陕西省中西医结合学会介入血管专委会主任委员
国际血管联盟IUA中国弓上动脉疾病专委会副主任委员
中国中西医结合学会周围血管疾病颈动脉专委会副主任委员
中国微循环学会周围血管疾病颈动脉学组副主任委员
亚太血管学术联盟APA出血防治专委会副主任委员
科研与荣誉：
主持多项省部级科研基金项目，发表论文50余篇（其中SCI 15篇），国家专利2项。