CEC 2025 | 肖占祥教授：一体式单分支支架体外预开窗技术用于弓上多分支重建体会

演讲题目：

《一体式单分支支架体外预开窗技术

用于弓上多分支重建体会》

单位：

海南省人民医院

【背景】TEVAR与弓上分支重建的现状

TEVAR（胸主动脉腔内修复术）已成为不涉及升主动脉的胸主动脉疾病（主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉溃疡等）的主要治疗手段。然而，当病变需要将近端锚定区延伸至弓上分支区域时，如何重建左锁骨下动脉（LSA）、左颈总动脉（LCCA）甚至无名动脉（IA），就成为必须面对的挑战。

目前常用的技术包括：开窗技术、烟囱技术、分支支架技术（一体式分支支架、模块化分支支架）以及杂交技术。其中商品化的一体式分支支架在国外有Valiant Mona LSA（美敦力）、Gore Thoracic Branch Endoprosthesis（TBE），以及日本的Inoue single-branched stent graft。国内应用最广的是上海微创的Castor一体式单分支支架。

Castor支架的设计初衷是针对B型夹层累及LSA，或者非A非B型夹层，用于延长锚定区、重建LSA。随着经验积累，越来越多的文献报道将其应用于主动脉瘤、主动脉溃疡等病变，并与开窗、烟囱、杂交等技术结合，实现更复杂的弓上多分支重建。

【本中心数据】88例Castor，11例体外预开窗

2021年4月至2025年8月，我们共使用Castor支架治疗88例病人，包括主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉溃疡等。其中，结合其他技术重建弓上多分支的有17例，而采用体外预开窗技术的有11例——重建弓上3分支4例、重建弓上2分支7例。

结果：无一例脑卒中，无一例内漏。

【术前评估与测量】

哪些情况需要考虑Castor联合体外预开窗？核心在于需要延长近端锚定段重建弓上分支。具体而言：

近端锚定段＜2cm，尤其是呈喇叭形形态时，单纯重建LSA可能不够，需要进一步重建LCCA甚至IA。

当分支支架、开窗、烟囱或杂交技术均可选择时，Castor预开窗有其独特优势：一体式分支支架可提供稳定的锚定和固定，减少内漏风险。

实施预开窗前，必须进行精细的术前评估：

• 颅内循环评估（TCD）：了解前交通动脉、后交通动脉的代偿能力，预判阻断某一分支后脑缺血的风险。

• 入路血管评估（CTA）：股动脉近段、髂动脉、腹主动脉瘤、胸主动脉有无狭窄或迂曲，影响输送系统通过。

• 椎动脉评估：是否存在优势椎动脉？椎动脉是否直接发自主动脉弓？这直接影响LSA重建的必要性和紧迫性。

• 主动脉弓形态：

• 弓型（I型、II型、III型）

• 邻近气管部位的弓部左前凸程度

• 弓上分支的钟点位（分支开口在主动脉弓横截面上的角度位置）

• 弓部投射角度（影响支架释放时的可视化和定位）

• 病变形态与范围：病变与弓上分支开口的位置关系，是否存在血栓、溃疡或内膜破口。

【方案设计】

决定采用Castor+体外预开窗后，需要明确重建几个分支以及分支支架放在哪个位置。

弓上两分支重建

分支支架应置于弓上分支根部及周围相对无病变的位置。

如果LSA和LCCA根部均相对健康，优先选择将分支支架置入LSA（符合Castor原设计，操作最熟练）。

预开窗则用于LCCA（开窗后植入小支架，通常经股动脉途径）。

弓上三分支重建

分支支架置入无病变的LCCA（作为主固定和血流通路）。

无名动脉开窗：可开大窗，不一定要植入支架（除非有特殊需要）。

LSA开小窗：球囊扩张后植入小支架，经股动脉途径完成。

此处可配图3：两种方案示意图——(A)两分支重建：分支在LSA，开窗在LCCA；(B)三分支重建：分支在LCCA，开窗在IA和LSA

开窗位置及大小测量

建议在影像工作站上进行精确测量。

原则：如果预开窗处计划植入支架，则开小窗（略小于目标支架直径）；如果不计划植入支架，则开大窗（足够血流通过，且不压迫窗缘）。

预开窗植入的小支架选择

我们常用Viabahn或Lifestream覆膜支架，根据靶血管直径和形态选择

麻醉选择与技术细节

多数采用全麻，便于控制血压和应对术中并发症。

部分病例可局麻：要求血压控制满意、病变相对简单，例如分支支架置入LSA、预开窗仅用于LCCA的患者。

技术细节：两组配合

第一组：建立轨道，经股动脉或肱动脉入路，预置导丝至升主动脉。

第二组：体外预开窗操作——将Castor支架从输送系统中部分推出，在标记好的位置用手术刀或穿刺针开窗（圆形或椭圆形），然后回装支架，重新束绑。

术中注意：释放Castor时，分支支架（“小辫子”）需准确进入目标分支（LSA或LCCA），起到固定和导向作用。由于分支支架的牵拉，长轴位定位相对容易，但钟点位可能偏差。我们的体会是，只要术前钟点位测量准确，释放时拉紧分支导丝，一般钟点位偏差不超过15度，预开窗窗口能够对准。

【病例展示】

病例1：蔡先生，59岁，夹层

病史：2010年行TEVAR，2025年随访发现近端支架逆撕形成夹层。

方案：分支支架（小辫子）放入LCCA，无名动脉开大窗（不放支架），LSA开小窗植入Viabahn支架。

结果：术后造影无内漏，分支血流通畅。

病例2：邓先生，70岁，弓部瘤

方案：同上述三分支重建策略——小辫子在LCCA，无名动脉大窗，LSA小窗+Viabahn。

结果：术后CT随访无内漏，弓部瘤隔绝良好。

病例3：黄先生，78岁，弓部瘤

方案：分支支架放入LSA，LCCA预开窗（经股动脉植入小支架）。

结果：术后无并发症。

【讨论】

1. 主要并发症

弓上分支重建的主要并发症包括：内漏、脑卒中、截瘫、入路血管并发症等。

2. 一体式分支支架的内漏发生率低

由于一体式分支支架与主体支架无缝连接，其接口内漏（Ⅲ型内漏）发生率远低于模块化分支或烟囱技术，这与其结构设计直接相关。

3. 脑卒中与弓部操作的关系

弓上分支重建时，脑卒中的发生往往与弓部操作程序过多有关（如反复导丝超选、解缠绕、球囊扩张等）。体外预开窗技术的优势在于：体内操作步骤简单——只需释放主支架和分支支架，无需在体内进行复杂的开窗或分支对接，从而减少了弓部器械操作时间，降低了栓塞风险。

4. Castor分支支架的固定作用

在释放过程中，分支支架（小辫子）提前进入靶血管，起到锚定和导向作用。只要设计合理（钟点位准确），预开窗窗口能精准对准靶血管开口，无需体内调整。这一点在复杂弓部解剖中尤为重要。

5. 大支架移位风险

弓部弯曲结构本身使大支架移位可能性较小，且支架近段越靠近升主动脉，移位风险越低。我们在预开窗后，对于无名动脉等血流量大、开口位置稳定的分支，可以不植入小支架，依靠大窗维持血供。但对于位于病变区域的LSA（如夹层累及根部），我们仍建议植入小支架加固。

【小结】

国产一体式分支支架（Castor）结合体外预开窗技术，用于重建弓上多分支，技术实用、安全。

本中心11例经验显示，该方法可有效避免内漏和脑卒中，短期疗效满意。

严格的术前评估、精确的测量和开窗设计、规范的操作流程是成功的关键。

我们期待模块化多分支支架早日进入临床，进一步简化弓上全腔内重建的流程。