CEC 2025 | 范隆华教授：慢性静脉功能不全欧洲指南的主要理论推荐和实践

演讲题目：

《慢性静脉功能不全欧洲指南的

主要理论推荐和实践》

单位：

复旦大学附属中山医院

【大隐静脉功能不全】热消融正式成为一线选择

推荐意见28（I，A）：对需治疗的大隐静脉（GSV）功能不全，建议首选静脉腔内热消融（EVTA），其次是高位结扎/剥脱术（HLS）及超声引导下泡沫硬化剂疗法（UGFS）。

推荐意见35（IIa，A）：对需治疗的GSV功能不全，若无EVTA选择，应考虑HLS。

推荐意见15（I，B）：对于症状性静脉曲张（C2s级），推荐手术治疗。

指南明确将EVTA提升为治疗GSV功能不全的“金标准”。大量证据表明，其长期疗效不劣于HLS，但并发症更少、恢复更快。HLS不再是首选，仅作为EVTA不可用时的备选方案。同时，对于有症状的C2级患者，指南强烈推荐干预而非单纯保守治疗——这是基于生活质量（QoL）和成本效益的循证结论。

【小隐静脉处理与非热技术】微创优势更突出

推荐意见43（I，A）：对需治疗的小隐静脉（SSV）功能不全，推荐腔内热消融，其次是手术或泡沫硬化剂疗法。

推荐意见44（IIb，B）：对于需要治疗的SSV功能不全患者，可考虑腔内非热非肿胀技术（如MOCA）。

推荐意见45（I，B）：EVTA处理SSV时，若在小腿中段以下穿刺，应注意避免腓肠神经损伤。

由于隐腘交界解剖变异大，开放手术更易损伤神经，EVTA在SSV治疗中的安全性和精准优势比大隐静脉更为突出。非热技术如氰基丙烯酸酯栓塞（CAC，即“胶水”）和机械化学消融（MOCA）提供了新的选择。CAC因中期疗效与EVTA相当，被列为IIa级；MOCA证据稍弱，为IIb级。这两种技术在处理膝下段静脉或对肿胀麻醉不耐受的患者中具有独特优势。

【浅静脉（属支）处理】点式剥脱与硬化剂灵活搭配

推荐意见36（I，B）：对于需要治疗的属支曲张，推荐点式剥脱术（AP）、硬化剂注射（UGFS）或二者联合。

推荐意见48（IIa，B）：行主干腔内消融时，应考虑同期进行静脉属支的治疗。

点式剥脱与硬化剂注射同等重要，应根据静脉直径、位置、医生经验和患者意愿灵活选择。剥脱术适合粗大、孤立、表浅的静脉团，一次性根除且复发率低；硬化剂适合弥散、迂曲或位于皮肤脆弱区域（C4b）的病变，无切口，避免伤口愈合问题。指南鼓励“一站式”治疗，即在处理主干的同时一次性解决属支问题，可显著降低二次手术率，改善早期生活质量——分期处理已不再是主流思想。

【硬化剂治疗】精准应用与安全规范

推荐意见31（IIb，B）：可考虑使用UGFS治疗直径<6mm的隐静脉主干。

推荐意见40（I，A）：推荐硬化剂作为治疗网状静脉的首选方法。

推荐意见41（IIa，A）：应考虑使用硬化剂治疗毛细血管扩张。

推荐意见32（I，C）：任何泡沫硬化剂治疗必须在超声引导下进行。

硬化剂并非处理粗大主干的首选（>6mm效果不佳），但在细小主干、属支、网状和毛细血管扩张的治疗中扮演核心角色。临床应使用能达到闭塞效果的最低有效浓度，并严格控制单次注射总量，以减少并发症。指南以最高级别（I级）强调超声引导的必要性——这是预防动脉内误注射等严重并发症的关键。

【穿通静脉处理】从“常规”到“精准”

推荐意见49（III，C）：对于无严重皮肤改变的单纯静脉曲张患者，不推荐治疗功能不全的穿通静脉（IPVs）。

推荐意见50（IIb，C）：对于有晚期皮肤改变（C4b到C6）的患者，伴有孤立或残留的功能不全穿通静脉，这被认为是重要的，可以考虑治疗。

推荐意见37（IIa，C）：对于确实需要治疗的穿通静脉，应考虑腔内消融、分离或结扎。

大多数穿通静脉不是病因，而是结果——它们是浅静脉高压血液回流至深静脉的“泄压通道”。对于C2-C3级患者，处理穿通静脉并无获益；对反流的主干和属支治疗后，继发的穿通静脉会自行恢复。处理指征被严格限定在C4b级及以上（脂性硬皮病、白色萎缩、已愈合或活动性溃疡），且必须是位于病变皮肤正下方、直径>3.5mm、反流时间>0.5s的“病理性穿通支”。选择方法时，应优先考虑创伤更小的腔内技术（激光/射频/泡沫硬化剂），避免损伤已经脆弱的皮肤。

【静脉性下肢溃疡】从“被动等待”到“早期主动干预”

推荐意见69（I，A）：对于活动性下肢静脉性溃疡患者，推荐压力治疗以促进溃疡愈合。

推荐意见76（I，B）：对于活动性VLU合并浅静脉功能不全的患者，推荐早期行腔内消融以加速溃疡愈合。

推荐意见77（I，A）：VLU愈合后，仍推荐治疗功能不全的静脉以降低复发风险。

推荐意见78（Iia，C）：应考虑使用超声引导下泡沫硬化剂疗法 (UGFS) 消融溃疡下静脉丛，作为治疗策略的一部分。

推荐意见79（I，A）：即使存在深静脉功能不全，也建议治疗浅静脉功能不全。

推荐意见67（III，B）：无感染的患者，不推荐局部或全身性使用抗生素来促进溃疡愈合。

推荐意见82（IIa，A）：应考虑将微粉化纯化类黄酮 (MPFF)、羟乙基芸香糖苷、己酮可可碱或舒洛地特作为压力治疗和局部伤口护理的辅助手段，以促进溃疡愈合。

静脉性溃疡绝非单纯的创面护理。EVRA试验表明，在开始压力治疗后两周内进行浅静脉消融，可显著加速愈合、降低复发率。这就是“早期干预”的核心——改变了过去“等溃疡愈合再处理静脉”的传统观念。同时，压力治疗前必须进行客观的动脉评估（踝关节压力<60mmHg或ABI<0.6时禁用）。辅助药物如微粉化纯化类黄酮（MPFF）、己酮可可碱、舒洛地特可提高愈合率，作为压力治疗和局部伤口护理的补充。

【静脉性下肢溃疡】从“被动等待”到“早期主动干预”

推荐意见61（III，C）：对于髂静脉流出道阻塞但症状不严重的患者，不建议行腔内或开放手术治疗。

推荐意见58（IIa，B）：仅对症状/体征严重（如静脉性跛行、顽固性水肿、溃疡）的髂静脉流出道阻塞患者，应考虑腔内治疗作为首选。

推荐意见59（IIa，C）：对于接受腔内治疗的髂静脉流出道阻塞患者，应考虑使用血管内超声（IVUS）指导治疗。

推荐意见63（I，C）：对于髂静脉流出道阻塞的患者，建议由多学科团队进行管理。

指南的核心信息是“治疗症状，而非影像”——不能仅凭影像学发现髂静脉压迫就放置支架，必须基于严重的临床表现来决策，防止过度医疗。IVUS在判断狭窄程度、确定病变范围和选择支架落点方面优于传统造影，是保证手术效果和安全性的重要工具。同时，复杂深静脉病变需要血管外科、介入科、血液科等多学科团队协作。

【总结与展望】

微创化：腔内技术（热消融/非热）全面取代传统手术，成为静脉主干处理的主流。

精准化：强调基于病理生理的精准评估，摒弃“一刀切”模式（如不再常规处理穿通静脉）。

积极化：对静脉性溃疡采取早期干预病因的策略，显著改善愈合率和复发率。

规范化：严格定义了硬化剂应用、髂静脉支架植入的适应证和关键技术（如超声引导、IVUS）。

个体化：强调医患共同决策，根据患者具体情况、偏好和可用资源制定“量身定制”的方案。