CEC 2025 | 刘勇教授：支架开窗（分支）腔内治疗内脏动脉受累主动脉瘤的要点问题

演讲题目：

《支架开窗（分支）腔内治疗内脏动脉

受累主动脉瘤的要点问题》

单位：

西南医科大学附属医院

【背景】近肾腹主动脉瘤与内脏动脉受累动脉瘤的挑战

近肾腹主动脉瘤目前尚无统一定义，通常指短瘤颈或动脉瘤累及双肾动脉间的复杂腹主动脉瘤，在所有腹主动脉瘤患者中占比约15%。对于这一类病变，以及瘤颈成角较重、长度有限的腹主动脉瘤，极限利用现有瘤颈进行锚定，虽然术中可能无内漏，但随访过程中因II型内漏等原因，瘤囊仍可能增大，支架远期稳定性并不理想。

因此，目前多认为开窗支架应作为近肾腹主动脉瘤的一线治疗方案。相比标准EVAR，开窗支架技术挑战更高，但能显著增加锚定长度和支架稳定性。此外，对于累及内脏动脉的胸腹主动脉瘤和主动脉夹层动脉瘤，只要解剖条件合适，体外预开窗（或缝制分支）也是良好的腔内治疗适应症。

【病例展示】多种开窗与分支技术的临床应用

1. 体外单开窗（Case 1）

对于单开窗，一般不需要束径，直接开窗即可。近端未释放状态下，操作空间充足，处理非常得心应手。部分双开窗也不需要额外束径。通过单开窗重建左肾动脉，延长锚定区，有效降低I型内漏风险。

1. 体外双开窗（CUFF + 单束径）

一例6年前曾行腹主动脉瘤EVAR的患者，当时使用的支架无倒钩，分叉锚定不稳定，术后瘤囊持续增大，出现I型内漏。本次采用CUFF进行双开窗，结合束径技术处理。因右肾动脉角度问题，选择肱动脉入路，左肾经股动脉入路重建。CUFF释放后，配合弹簧圈处理。

1. 体外双开窗 + 单开槽（主体单束径）

该病例瘤颈极短，双肾动脉几乎无锚定区。为延长锚定区，采用双开窗联合腹腔干、肠系膜上动脉大开槽设计。操作简便，术后随访效果良好。

1. 体外双开窗 + 单开槽（主体双束径）

部分病例主动脉弧度大、扭曲明显，支架释放后形态变化显著。此时推荐采用前后双束径技术。双束径的优势在于：束径后肾动脉位置始终保持在一个点上。以肠系膜上动脉为前方标准，双肾开窗后，肠系膜上动脉位置基本不变。通过双束径固定双肾选点，可确保支架打开后解剖关系稳定。瘤囊内辅以弹簧圈与胶处理，整体效果满意。

1. 体外双开窗 + 内嵌单分支（主体双束径 + 预留分支导丝）

对于肾动脉与瘤体非常接近的病例，内分支处理更为理想。该病例在右肾动脉缝制内分支，预埋导丝，并行双束径。目前可供选择的18导丝较多，可用不同颜色导丝区分不同窗口。术后无内漏，两次随访均良好。

1. 胸腹主动脉瘤内脏区受累：体外三开窗
   

1. 内脏区受累夹层动脉瘤：体外四开窗

该采用胸主支架，行双束径，将直径束得更小，同时保持各开窗点基本在原位，整体效果良好。

1. 胸腹主动脉瘤：自制G-branch技术（2内嵌分支+2外分支+双束径）

在成品G-branch支架尚未上市前，通过自制方式，采用两个外分支+两个内分支重建内脏动脉。术后随访效果满意。如今成品支架已可选用，但自制分支架在解剖变异、瘤颈极短等复杂情况下仍有价值。

【支架开窗的核心要点问题】

1. 与其极限锚定，不如主动开窗

   对于复杂瘤颈，极限锚定后支架稳定性差，I型内漏发生率高，二次处理困难。体外开窗或分支可显著提高稳定性，降低I型内漏及二次手术率。

2. 内嵌分支与外分支结合应用

   对于瘤体累及内脏动脉分支的主动脉瘤，可结合内嵌分支、外分支或开窗处理。双肾动脉管径较小时，适合内分支。核心目的只有一个：只要有缝合点、导丝能通过，借助外周技术即可完成超选。

3. 术前测量与3D打印

   术前测量至关重要。对于瘤颈较直的病例，3D打印意义有限；但对于瘤颈扭曲严重的动脉瘤，3D打印能真实展示支架形态，为开窗位置提供重要参考。

1. 开窗设计细节

   避开金属骨架：否则分支支架输送困难。

   开窗直径：稍小于内脏动脉直径，为分支支架预留oversize，降低内漏风险。

   标记弹簧圈：推荐10mm左右游离圈，显影最佳。过小或过大均影响显影。

2. 束径与导丝策略

   单开窗、双开窗：一般不需要束径，也不需要在覆膜支架外预埋导丝。只要近端后释放未打开，超选空间足够。

   窗口超选：推荐Super Core导丝，跟进长鞘，避免窗口支架“裸奔”。

   支架释放后：球囊后扩或植入球扩裸支架（或球扩覆膜支架）提供支撑。

3. 双束径技术的优势

   双束径对窗口位置影响小，束径更容易，特别适合成角明显、多个开窗、肾动脉开口解剖复杂的病例。以肠系膜上动脉为参考点，双肾开窗后位置保持稳定。

4. 术中陷阱：导丝导致的分支破裂

   手术结束前务必再次造影，确认内脏动脉分支无破裂、夹层、闭塞等情况。有一例患者术后血压不稳定，经微导管造影发现导丝戳破肾动脉分支，及时行栓塞处理。务必警惕。

【小结】

1. 支架开窗和缝制分支支架（可以根据解剖结合应用）是治疗累及内脏动脉的主动脉瘤的有效方法，但仍然要把握好适应症，有一定的学习曲线。

2. 术前详尽的解剖测量，手术方案设计，术中精细的操作和手术团队的配合极其重要。

3. 随着开窗支架成品化产品的出现，必将会解决更多的复杂瘤颈腹主动脉瘤的腔内治疗问题。但自制作预开窗（分支）支架由于其适应解剖灵活性依然有临床价值。