CEC 2025 | 焦洋教授：减容时代股腘动脉重度钙化病变的治疗策略

演讲题目：

《减容时代股腘动脉重度钙化病变的治疗策略》

单位：

北京大学人民医院

【减容时代股腘动脉重度钙化病变的治疗策略】

股腘动脉钙化病变，是血管外科医生在日常工作中经常遇到的“硬骨头”。它与患者的预后明确相关，尤其在老龄、高血压、糖尿病及慢性肾病人群中极为常见。数据显示，PAD患者中钙化占比高40%-70%，而在CKD患者中，这一比例更是攀升至80%-83%。

钙化病变给治疗带来的核心难点有两个：一是病变开通困难，球囊扩张时容易出现夹层和弹性回缩；二是管腔获得与维持困难，即使成功植入支架，也常因支架膨胀不良、内膜过度增生而导致短期内再闭塞。此外，重度钙化还会严重影响DCB治疗后药物的有效涂布，导致远期通畅率明显下降。

【钙化病变的介入困境与减容时代的到来】

传统上，我们多依赖高压球囊强行扩张或植入支架“撑住”。然而效果并不理想。例如，5mm-60mm的PTA联合BMS，术后6个月就可能出现再闭塞或支架塌陷。

随着技术发展，减容（Debulking）已成为处理股腘动脉病变的常规手段。2024年12月发布的《中国实用外科杂志》相关共识明确指出：对于脂质、纤维及轻中度钙化斑块，可选用旋切、激光或轨道旋磨系统；而对于重度钙化病变，则推荐使用定向减容系统（如TurboHawk/SilverHawk）、Jetstream系统、Phoenix系统或轨道旋磨系统；激光消蚀系统也有一定证据支持。但共识同时也承认：对于极重度钙化病变，目前尚无减容器械能取得令人满意的效果，在身体条件允许的情况下，仍应考虑旁路手术。

此外，腔内影像系统（如IVUS）能够辅助判断斑块性质、评估减容效果，建议与减容器械、DCB联合使用，以改善远期疗效。

【定向旋切（DAART）】偏心病变的利器

DAART技术（Directional Atherectomy + Anti-Restenotic Therapy）即定向斑块旋切联合抗再狭窄治疗（通常为DCB）。现有研究（如Definitive AR研究）表明，DAART在治疗偏心钙化病变方面，通畅率优于单纯DCB，且能显著减少夹层和补救性支架的使用。

病例1：短段重度钙化病变

患者：85岁女性，双下肢间歇跛行3年，加重3个月（跛行距离缩短至30米）。

既往史：心梗支架术后、糖尿病28年、高血压40年。

病变特点：股总动脉典型的“珊瑚礁样”偏心钙化。

治疗过程：

• 预扩张（3mm×150mm球囊） + 远端保护伞（6mm Spider）。

• 使用TurboHawk定向旋切。

• DCB（5mm×80mm）扩张。

定向旋切的优势与问题：

• 优势：适用于环周及偏心病变；旋切方向、深度可控；术后夹层及补救性支架发生率低。

• 潜在问题：

• 重度钙化无法完全去除；

• 长时间透视下操作，辐射暴露大，不适合长段病变；

• 钙化斑块脱落风险高，需使用远端保护装置；

• 切下的钙化碎块容易堵塞收集舱，可能导致设备提前报废。

【斑块旋磨（Jetstream）】长段环周病变的选择

Jetstream系统是一种Over-the-wire（OTW）的斑块旋磨设备，能够同时实现抽吸和打磨，尤其适合处理长段、环周的钙化病变。

病例2：双下肢间歇跛行

患者：62岁男性，双下肢间歇跛行2年，右侧为著（R4）。

既往史：高血压、糖尿病。

治疗过程：

• Jetstream旋磨（包括普通模式和Blads Up模式）。

• 后接DCB（5mm-80mm）。

Jetstream的优势与问题：

优势：适用于各类钙化，尤其长段环周病变；Blads Up模式可获得更大管腔；全外露刀片不会与支架绞锁；夹层及补救性支架发生率低。

潜在问题：

OTW系统，旋切方向、深度不完全可控；

重度钙化脱落风险高，必须使用远端保护；

术后可能仍有明显狭窄，需球囊或支架补救；

外径细的重度钙化病变需谨慎使用Blads Up模式，避免血管破裂。

【冲击波球囊（IVL）】不除斑块，但碎裂钙化

冲击波球囊（Intravascular Lithotripsy, IVL）不直接去除斑块，而是通过声波压力波作用于钙化全层，使斑块内部产生裂隙，从而改善血管顺应性，获得更好的扩张效果。

病例3：双下肢间歇跛行加重

患者：70岁男性，双下肢间歇跛行4年，加重半年。

既往史：高血压、冠心病、冠脉支架术后。

治疗过程：

• 3mm×120mm球囊预扩张。

• 5mm×60mm冲击波球囊扩张。

• 5mm×150mm DCB扩张。

IVL的优势与问题：

优势：

作用于钙化全层，适用于各类、长段钙化；

环周钙化夹层发生率更低；

无斑块脱落导致的远端栓塞风险；

广泛形成的斑块裂隙有助于DCB药物弥散入血管基质；

夹层及补救性支架发生率低。

潜在问题：

OTW系统，对偏心斑块效果打折扣；

偏心、短段重度钙化病变夹层发生率相对较高；

未取出斑块，CTO病变回缩较明显，再狭窄时可能需要补救支架。

【未来方向】减容联合冲击波球囊

对于复杂、严重钙化的病变，单一技术往往难以达到理想效果。现有研究（Cardiovasc Revasc Med, 2021）已经开始探索“减容 + IVL”的联合策略。例如，使用Jetstream处理管腔侧钙化后，再使用冲击波球囊处理深层钙化。初步数据显示，这种联合治疗能够进一步改善管腔获得率和远期通畅率。

【总结】我们该如何选择？

回到临床最核心的问题：面对一个重度钙化病变，到底选哪种技术？

无论减容还是冲击波球囊 + DCB，均优于单纯PTA或单纯支架。

偏心性钙化病变：首选定向斑块减容（TurboHawk/SilverHawk）。

长段、环周钙化病变：旋磨（Jetstream）或冲击波球囊（IVL）更有优势。

极重度、尤其身体条件允许者：不要勉强腔内治疗，旁路手术仍是备选。

联合治疗：减容 + 冲击波球囊是一个有前景的探索方向，尤其适用于深层钙化无法通过减容完全清除的情况。

安全第一：无论使用哪种减容技术，都要警惕远端栓塞和血管穿孔，远端保护装置应常规考虑。

最后一句： 术者的核心任务，不是记住某一种“最好”的技术，而是深刻理解每一种减容和钙化处理工具的特点，结合病变的钙化模式、分布范围和管腔条件，做出最合适的策略选择。