CEC 2025 | 齐立行教授：急性下肢深静脉血栓治疗--问题与对策

演讲题目：

《急性下肢深静脉血栓治疗--问题与对策》

单位：

首都医科大学宣武医院血管外科

【指南之争】抗凝还是外科治疗？

目前，急性下肢DVT的治疗策略在国际上仍存在明显分歧：

美国胸科医师协会（ACCP）第9版VTE抗栓治疗指南（2021年第二次更新）：推荐单纯抗凝作为下肢DVT的常规治疗。

国际介入放射医学学会（SIR）：对于急性髂股静脉血栓，建议个体化选择腔内血栓清除治疗。

欧洲血管外科学会（ESVS）2021年指南：明确指出“抗凝+压力治疗”导致PTS发生率达25%~75%，不宜提倡；推荐对有症状的髂股静脉血栓选择早期血栓清除，而局限于股腘静脉的血栓则不推荐血栓清除。

核心争议：单纯抗凝是否足以预防血栓后综合征（PTS）？积极血栓清除能否带来更好的远期获益？

【关键临床研究】证据的演进

CaVenT研究（CDT vs 抗凝）

纳入209例急性近侧DVT（病程<21天）

6个月静脉通畅率：CDT组65.9% vs 抗凝组47.4%（P=0.012）

24个月PTS发生率：CDT组41.1% vs 抗凝组55.6%（P=0.047）

5年PTS发生率：CDT组43% vs 抗凝组71%（P<0.0001），但生活质量评分无差异

结论：CDT可显著降低PTS发生率，但仍有43%的患者发生PTS，结果并不理想。

CAVA研究（超声加速CDT vs 抗凝）

12个月PTS发生率：CDT组29% vs 抗凝组35%（P=0.42），无统计学差异

中位随访39个月：按ISTH共识定义，CDT组PTS显著降低（46.8% vs 69.0%，OR=0.40，P=0.01）

结论：长期随访显示CDT可降低PTS，但PTS发生率仍高达46.8%。

ATTRACT研究（PCDT+抗凝 vs 单纯抗凝）—— 改变认知的关键试验

纳入692例急性近侧下肢DVT

主要结局（6-12个月PTS）：PCDT组47% vs 对照组48%，无差异

中重度PTS：PCDT组18% vs 对照组24%（P=0.04）

大出血：PCDT组1.7% vs 对照组0.3%（P=0.049）

生活质量评分：两组无差异

ATTRACT的初步结论：PCDT增加了出血风险，未降低PTS总体发病率——这一结果一度使美国转向以单纯抗凝为主导的治疗策略。

【分层分析】髂股静脉 vs 股腘静脉 —— 截然不同的结局

1. 髂股静脉血栓亚组（391例）

• PTS发生率：PCDT组49% vs 对照组51%，无差异

• 但PCDT显著降低了PTS严重程度（P=0.048）

• 腿部疼痛和肿胀减轻更明显（P<0.01）

• 静脉疾病特异性生活质量评分改善更优

2. 股腘静脉血栓亚组（300例）

• PTS发生率、严重程度、生活质量评分：两组均无差异（P>0.5）

• 出血事件：PCDT组8例 vs 对照组2例（P=0.032）

关键启示：血栓部位决定治疗获益 —— 髂股静脉血栓可从血栓清除中获益，而股腘静脉血栓则不能。

【为什么股腘静脉血栓清除效果不佳？】—— 瓣膜损害是关键

对ATTRACT研究中126例患者的超声资料进行分析后发现：

• PCDT虽减少了残余血栓（P<0.0001），但未减少静脉瓣膜反流（P=0.035）

• 12个月时的瓣膜反流与24个月中重度PTS显著相关（30% vs 0%，P=0.01）

• 瓣膜反流可能是中重度PTS的重要 predisposing factor

• 一项长达13年的随访研究（82例患者，1394个静脉节段）进一步证实：

• 股浅静脉近段、远段及腘静脉的反流与PTS严重程度显著相关（P<0.05~0.001）

• 深静脉近段反流是PTS的主要贡献因素

核心观点：股腘静脉区域存在重要瓣膜，血栓清除虽能恢复通畅，却无法逆转已发生的瓣膜损害，而后者正是PTS的重要发病基础。

【开放手术取栓】被忽视的有效手段

国外研究（21例，病程<10天）

开放手术取栓，围术期无死亡

10例行静脉支架植入，3例复发后即刻再次取栓，成功率100%

6年随访：静脉均通畅，无PTS发生

国内研究（175例，病程12小时-11天）

取栓 vs 溶栓，1个月治愈率：71.8% vs 38.9%

12个月治愈率：86.0% vs 53.6%（P<0.05）

静脉瓣膜损伤发生率：手术组 < 溶栓组（P<0.05）

血栓后遗症：手术组 < 溶栓组（P<0.05）

评价：早期开放取栓可在不加重瓣膜损害的前提下实现高效血栓清除，尤其适用于髂股及股腘静脉血栓。

【治疗时机】4~8天是“黄金窗口”

对ATTRACT研究数据的后续分析发现：

• 发病4~8天内进行PCDT治疗者获益最大：Villalta PTS评分及VEINES-QOL评分均显著优于单纯抗凝（P<0.001，P≤0.002）

• 发病3天内行PCDT未显示优势：考虑此时血栓极新，单纯抗凝即可取得满意疗效

临床启示：

• 超早期（≤3天）→ 单纯抗凝可能足够

• 早期（4~8天）→ 血栓清除获益最大

• 亚急性/慢性期 → 血栓机化，对溶栓不敏感，机械清除效果也有限

【近期Meta分析支持腔内治疗】

2022年纳入6项RCT（1266例患者）的Meta分析显示，与单纯抗凝相比，腔内治疗（PEVI/PMT/CDT）：

• 中度降低PTS发生率（OR=0.47，95%CI 0.23~0.99）

• 显著抑制中重度PTS（OR=0.60，95%CI 0.40~0.88）

• 显著降低肺栓塞发生率（OR=0.16，95%CI 0.05~0.48）

• 大幅提高静脉通畅率（OR=7.95，95%CI 1.00~63.16）

结论：越来越多的临床资料支持积极的血栓清除策略。

【血栓演变与分期】—— 指导治疗的理论基础

静脉血栓形成分为四期：

核心机制：血栓形成、降解、机化全程伴随持续炎症反应。残余血栓、静脉壁及瓣膜的结构破坏与纤维化，是PTS的发病基础。

治疗启示：早期血栓清除有望提高管腔通畅率，及时终止炎症反应，减轻静脉壁及瓣膜损害，从而降低PTS发生率及严重程度。

【血栓清除方法与瓣膜损害风险】

当前主要PMT装置

• 间接负压吸引：AngioJet、Rotarex

• 直接负压吸引：Indigo、Acostream

• 机械切割血栓：ClotTriever

• 共同问题：以上装置均有瓣膜损害风险。

CDT（导管溶栓）

• 对瓣膜的直接损伤较小

• 但治疗时间长，延长了血栓对静脉壁及瓣膜的炎症损害

建议：CDT不宜作为主要治疗方式，可作为辅助手段缩短疗程、提高疗效。

【总结与对策】—— 基于证据的临床决策

现存问题

• 治疗策略选择：抗凝还是外科/腔内治疗？

• 如何提高疗效：恢复通畅 + 降低PTS

对策建议

• 重视DVT分期：结合病程、超声、MRI、D-二聚体及炎症因子进行综合判断。

• 早期治疗，分层决策：

• ≤3天：单纯抗凝可能足够

• 4~8天：抗凝+血栓清除获益最大

按血栓部位制定目标：

• 髂股静脉血栓：以管腔恢复为治疗目标，积极血栓清除

• 股腘静脉血栓：以管腔恢复+瓣膜保护为双重目标，可考虑开放取栓

• 髂股与股腘应分别评价疗效：不可混为一谈

CDT定位为辅助治疗：不宜单独作为主要手段

亚急性期股腘静脉DVT：因存在血栓性瓣膜损害，倾向于保守治疗

提倡开放手动挤压血栓清除：在瓣膜保护方面具有优势

结语：急性下肢DVT的治疗已从“一刀切”的抗凝或血栓清除，走向基于病程分期、血栓部位和个体化风险评估的精准策略。对于髂股静脉血栓，早期（4~8天）积极血栓清除可显著改善预后；而对于股腘静脉血栓，则需权衡瓣膜保护与管腔通畅。临床医生应摒弃非此即彼的思维，在证据指导下为患者选择最合适的治疗方案。